Trakeostomi - stell av trakeostomi hos selvpustende voksne pasienter

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Sykepleiere og leger

Pasienter prosedyren gjelder for:
Selvpustende, voksne pasienter

Hensikt og omfang

Trakeostomi er en operativ åpning av luftrøret som danner en ny pustevei/luftvei. Åpningen av luftrøret foretas ved at man lager en åpning på framsiden av halsen og inn i luftrøret. Åpningen kalles trakeostoma (trakea=luftrør, stoma= åpning). I starten vil trakeostomaet lukke seg hurtig hvis det får anledning til det. Det må derfor holdes åpent med et rør, en kanyle. En trakealkanyle som pasienten puster gjennom, settes derfor ned i trakeostoma/åpningen på halsen. Trakealkanylen gjør det mulig for luften å passere direkte inn i luftrøret og lungene, i stedet for gjennom nese/munn, svelg og strupehode (1).

Prosedyrens hensikt er å sikre at sykepleierne håndterer stell og fukting av trakeostomi, samt at sug av trakealkanyle utføres på en hensynsfull og forsvarlig måte. Videre skal den fremme ivaretakelse av pasientens behov for å opprettholde hel hud, forebygge smerte og ubehag, opprettholde frie luftveier og forebygge infeksjon.

Ansvar

Sykepleieren som har ansvar for pasienten, er også ansvarlig for at nødvendig utstyr til stell av trakeostomi, sug og eventuelt oksygenbehandling er tilgjengelig på pasientrommet.

Fremgangsmåte

Utstyrsliste til stell av trakeostomi

  • Sugekolbe m/tilhørende slanger
  • Sugekateter i riktig størrelse (se avsnitt om suging i trakealkanyle ang. valg av sugekateter)
  • Springvann i glass/bolle til skylling av sugeslange
  • Sterilt Natriumklorid (NaCl) 9mg/ml og sterilt vann i små flasker
  • NaCl 9mg/ml på sprayflaske (ferdigfylt, sterilt)
  • Utstyr til inhalasjoner
  • Kompresser (sterile og usterile)
  • Sterile splittkompresser
  • Tupfere (sterile og usterile)
  • Vattpinner (sterile og usterile)
  • Rengjøringssvamper/kanylebørste
  • (En pose pr. pasient. Børstene/svampene oppbevares i posen som til enhver tid holdes lukket frem til bruk) (2)
  • Pinsett/arteriepinsett
  • Uparfymert fuktighetskrem/barrierekrem ved behov
  • Smekke ved behov
  • Cellestoff
  • Pussbekken
  • Bendelbånd/kanylebånd med borrelås
  • Munnbind og beskyttelsesbriller
  • Stellefrakk og rene hansker (en egen eske med hansker per pasient) (2)
  • Trach-vent fukt filter (evt. Spiro-taleventil)
  • Kanyleesken m/mandreng og reservekanyle
  • Saks
  • Spriketang
  • Hydrogenperoksid

Akuttutstyr

Det må være tilgjengelig akuttutstyr i avdelingen tilpasset pasienten med trakeostomi. Eksempler på dette er O2-utstyr tilpasset trakeostomi inkludert Lærdalsbag/maske/ for innblåsninger og mandreng hvis kanylen må legges inn på nytt.

Gjennomføring av trakeostomistell

Stoma skal stelles etter behov og minimum to ganger daglig (3).

Vurder behovet for assistanse under stellet.

Skifte og rengjøre kanyle:

  • Informer pasienten om hva som skal gjøres.
  • Hjelp pasienten til en god stilling, hvis mulig med hevet overkropp (4).
  • Utfør håndhygiene. Ta på rene hansker, stellefrakk og eventuelt munnbind og beskyttelsesbriller. Pass på at hansker i hanskeboks ikke blir kontaminert (2).
  • Observer utseende på sekret med tanke på infeksjon, vurder behov for bakteriologisk prøve av sekret. Klargjør alt utstyr.
Hvis pasienten har innerkanyle:

(Hvis pasienten ikke har innerkanyle må rengjøring av kanyle avklares med lege).

  • Rengjøring av innerkanyle etter behov og minimum 2 ganger daglig (5).
  • Løsne innerkanylen etter prinsipper som gjelder for den aktuelle kanylen, og dra innerkanylen forsiktig ut ved å følge ytterkanylens krumning. OBS: Kun den delen av innerkanylen som til vanlig stikker ut av ytterkanylen berøres, det vil si at non-touch teknikk benyttes (2, 6).
  • Hvis det er spesielle forhold som gjør det nødvendig med umiddelbar innsetting av ny eller reserve innerkanyle: sett inn denne. Husk at enkelte kanyler er kun til korttidsbruk.
  • Innerkanylen vaskes med sterilt NaCl/sterilt vann slik at det ikke er slimrester igjen i den (2, 6, 7). Bruk vattpinner/rengjøringssvamper/kanylebørster for tilstrekkelig rensing (6). (Bruk av de ulike rengjøringsredskapene bør ved usikkerhet avklares med Avdeling for smittevern.) Når vattpinner/rengjøringssvamper/kanylebørster tas ut av posen er det viktig at det kun tas på bakre ende av disse (2). (Hvis innerkanylen skal legges ned underveis i stellet må dette gjøres på sterilt underlag) (2).
    • Å rengjøre innerkanylen  med Hydrogenperoxid 3 % kan være effektivt for å løsne slim. Undersøk om kanylen tåler hydrogenperoksid før bruk. Skyll kanylen fortynnet Hydrogenperoksyd (1 del Hydrogenperoksid 3 % og 1 del NaCL 0,9 %. Skyll deretter kanylen godt med NaCL 0,9%  slik at eventuelle rester av hydrogenperoksid er fjernet (9, 10, 11, 12, 13).
  • Inspiser innerkanylen for riper, sprekkdannelser eller skader, da dette kan forekomme (5). La kanylen lufttørke  før den gjeninnsettes (12).
  • Innerkanylen settes så på plass ved å føre den inn via ytterkanylens krumning

Stell rundt kanyleåpningen:

Når trakeostomien er ny, behandles området rundt åpningen som et operasjonssår. Steril håndtering av stoma anbefales frem til såret er tilhelet. Etter at operasjonssåret er tilhelet anbefales ren håndtering (2) (derfor står det både sterilt og usterilt utstyr på utstyrslisten).

  • Bandasjen under kanylen fjernes varsomt.
  • Observer huden omkring stomaåpning for rødme og fuktighet, og trakeostoma og nakken for hevelse, rødme, fuktighet og trykkmerker (7).
  • Vask godt under og rundt kanylen. Fjern blod, skorper og sekret. Bruk pinsett og kompresser/tupfere fuktet med NaCl 9 mg/ml (7).
  • La huden lufttørke før ny splittkompress settes på plass (14).
  • Ved strålebivirkninger i hud; vurder behov for bløtlegging med saltvannskompresser (se prosedyre Strålebehandling og hudreaksjoner).
  • Vurder behov for barrierekrem og/eller fuktighetskrem. Barrierekrem anbefales der det er mye sekresjon rundt trakeostomaet.
  • Legg tørr splittkompress under og rundt kanylen for å beskytte huden. Denne skiftes flere ganger i døgnet slik at den holder seg tørr. Bandasje må tilpasses ved strålebivirkninger i hud (brukes Metalline splittkompress legges den sølvblanke siden av kompressen inn mot huden). Vedrørende splittkompress: Bruk en kompress som er ferdig splittet. Den skal ikke klippes til av en vanlig steril kompress da dette kan føre til irritasjon og infeksjon grunnet loing (7, 15).
  • Bytt eventuelt bendelbånd/kanylebånd med borrelås dersom det er smusset til. Vask området hvor bendelbånd/kanylebånd har vært.
  • Dersom kanylen ikke er suturert fast må man være oppmerksom slik at den ikke faller ut. To sykepleiere bør samarbeide om dette slik at kanylen støttes best mulig.
  • Eventuelle holdesuturer/suturer i hud for å fiksere kanylen bør fjernes etter ca. 1 uke (15, 13).
  • Trach-vent fuktfilter eller eventuelt Spiro-taleventil settes på. Filter byttes x 1 per dag eller oftere hvis synlig tilsmusset (16, 18).

Fukting av luftveier ved trakeostomi

Pasienter med trakeostomi har ofte tørre slimhinner og dermed seigt slim fordi luften ikke passerer gjennom øvre luftveier (6, 7, 17, 18). Hyppig fukting av slimhinnene er viktig for å forebygge seigt sekret, skorper og infeksjon (6).

Erfaringsmessig er individuelle vurderinger viktig når det gjelder fukting. Det er viktig å gjøre seg kjent med pasientens slimproduksjon og eventuell skorpedannelse (7). Det er også viktig å være oppmerksom på betydningen av god luftfuktighet og at pasienten er godt hydrert og mobilisert (19). Bruk av trach-vent fukt filter (HME-filter = Heat and Moisture Exchanger) er hensiktsmessig for å opprettholde fuktige slimhinner, da dette holder på varme og fuktighet (7).

Erfaringsmessig er fukting spesielt viktig når pasienten er ny-trakeotomert eller i perioder med mye seigt sekret, skorpedannelse eller koagler.

Anbefalte metoder for fuktig av slimhinnene:

  • Inhalasjon med 2- 4 ml NaCl 9 mg/ml administrert via forstøver med maske/tilkobling tilpasset trakeostomi minimum morgen og kveldganger i døgnet (6, 18). Trakeostomimaske/tilkobling kobles da til forstøverkammeret og settes over trakeostomiåpningen
  • Bruk av ferdigfylt sprayflaske med sterilt NaCl 9 mg/ml (19). Eksempelvis kan steril NaCl-nesespray benyttes.
  • Drypping med NaCl 9mg/ml (20). Enkelte steder frarådes rutinemessig drypping med NaCl mg/ml direkte i trakeostomikanylen (17, 18). Unntaket er hvis pasienten selv har god erfaring med dette, opplever effekt av det og ikke har ubehag.

Suging i trakealkanyle

Forbered pasient på sugeprosedyren, hva som skal skje, hvordan det utføres og hvorfor, samt ubehag som kan forekomme.

Fukting med NaCl 9mg/ml gjøres før suging for å få fuktet slimhinnene og lettere fjerne slim fra trakealkanylen (17, 18).

Forberedelse

  • Koble sammen sugeutstyret og sjekk at det fungerer.
  • Velg sugekateter som passer til kanylens størrelse. Sugekateteret bør ikke være større enn halvparten av diameteren på innerkanylen. Sugekateterets størrelse kan beregnes ut fra følgende formel (6):
    (2 x trakealkanylens indre diameter) – 2. For eksempel: (2 x 6) – 2 = 10 French gauge.
  • Reguler sugestyrken på manometeret opp til20 kPa/150 mm Hg. Ved innstilling av sugestyrke skal suget være avklemt (7).
  • Hvis mulig sørg for at pasienten sitter med hevet overkropp.
  • Hvis pasienten har fenestrert kanyle (ytterkanyle med åpning) skal innerkanyle uten fenestrering være på plass før suging starter. Da unngås skade på slimhinne hvis kateteret ved et uhell tres inn gjennom innerkanylens hull (6).
  • Vurder behov for oksygen (6), koble eventuelt til pulsoksymeter.

Utfør suging

  • Suging i trakealkanyle utføres ved behov og ikke rutinemessig (6, 15).
  • Be pasienten om å forsøke å hoste (7).
  • Før sterilt sugekateter forsiktig ned med rolige bevegelser ved å følge kanylens bøyning. Suget skal ikke være aktivt når kateteret føres ned i trakealkanylen. Sugekateteret skal alltid være sterilt før bruk. Bruk rene hansker og unngå å berøre den delen av sugekateteret som føres inn i kanylen (7).
  • Aktiver suget. Suging av trakealkanylen skal kun gjøres mens kateteret trekkes forsiktig opp. Sugingen bør ikke utføres lenger enn 10-15 sekunder. Det anbefales at antall suginger begrenses til 3 ganger etter hverandre (7).
  • Før ikke suget lenger inn enn innerkanylens lengde, for å unngå skade på trachea (6).
  • Skyll gjennom slangesettet med springvann i bolle/kopp mens det brukte sugekateteret fortsatt er på.
  • Fjern sugekateteret fra sugeslangen. Bruk sterilt kateter for hver episode (2).
  • Koble til nytt sugekateter på sugeslangen, slik at dette henger klart til bruk (2).

Kanyler med kuff

  • Kapillærtrykket i trakealslimhinnen er ca. 30 mmHg. Det er viktig at kufftrykket holdes innenfor et område som hindrer komplikasjoner. Det må gjøres avveininger ved valg av kufftrykk, da et høyt trykk som minsker risiko for aspirasjon, øker risikoen for sårdannelse i trakea. Kufftrykket kan måles med et manometer med kufftrykkmåler (22).
  • Når pasienten er våken og selvpustende bør luften/vannet tas ut av kuffen med mindre det er spesielle grunner til at kuffen skal være oppblåst.

Dokumentasjon

Plan for trakeostomistell, pasientens behov for fukting og eventuelt bruk av sug opprettes i behandlingsplanen av sykepleier/hjelpepleier.

Definisjoner

Fenestrering:
Såkalte talekanyler har fenestrering, det vil si et hull som gir luften anledning til å slippe igjennom opp til strupehodet med stemmebåndene (6).

Inner- og ytterkanyle:
Kanyler er vanligvis doble, dvs. at de har en indre (innerkanyle) og en ytre kanyle (ytterkanyle), noe som letter renholdet (6).

Kanyle med kuff:
I enkelte tilfeller benyttes kanyler med en form for oppblåsbar mansjett eller kuff som bidrar til å tette rundt røret. Dette gir mulighet til overtrykksventilasjon og reduserer risikoen for aspirasjon (6).

Referanser

  1. Kanylegruppen ved Øre-, nese- halsavdelinger ved Haukeland universitetssykehus (rev. 2013). Tracheostomi. Til deg som har fått luftvegskanyle. (Hentet 13.06.16).
  2. Anbefaling basert på konsensus fra prosedyremakerne og Avdeling for smittevern, Oslo Universitetssykehus.
  3. Bond, P., Grant, F., Coltart, L. og Elder, F. (2003). Best practice in the care of patients with a tracheostomy, Nursing times, 30 (99), 24-25.
  4. Anonymous (1994). Practice guidelines. Tracheostomy. Society of Otorhinolaryngology and Head-Neck Nurses. ORL - Head and Neck Nursing, 12(4), s. 26-29.
  5. Björling, G. (2007). Long-Term Tracheostomy – Outcome, Cannula Care and Material Wear. Thesis for doctoral degree (Ph.D.). Sophiahemmet Högskola/Karolinska Institutet.
  6. Dawson, D. (2014). Essential principles: tracheostomy care in the adult patient, Nursing in critical care, 19(2), 63-72.
  7. National Tracheostomy Safety Project (2013).NTSP Manual 2013.
  8. Hudak, M. og Hickey, M. M. (2008). Nursing management of the patient with a tracheostomy. I: Myers, E. N. og Johnson, J. T. (Red.), Tracheotomy. Airway management, communication and swallowing, s. 147-168. San Diego: Plural publishing.
  9. Legemiddelhåndboka. Generell. Hydrogenperoksid. (Hentet 22.02.17)
  10. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008. Hydrogen Peroxide. (Hentet 22.02.17)
  11. Hamilton Health Sciences (2011). Patient Eduacation Going home with a Tracheostomy. (Hentet 28.04.17).
  12. Medtronic. Adult Home Care Guide. Shiley Tracheostomy tube. (Hentet 28.04.17).
  13. Anbefaling basert på konsensus fra prosedyremakerne og fra høringsinstansene.
  14. Thomsson, Lena. Skötsel av tracheostomat. (Hentet 02.12.16).
  15. Dennis-Rouse, M. D. og Davidson, J. E. (2008). An evidence-based evaluation of tracheostomy care practices, Critical care nursing, 2 (31), 150-160.
  16. Claus Gerløv Jeppesen, Kapitex Skandinavien. Skriftlig medelelse per mail, 26.10.15.
  17. Irgens, V. (2013) Kan installering av NaCl i trakealkanyle mobilisere slim og redusere nedre luftveisinfeksjoner hos trakeostomerte pasienter? Fordypningsoppgave: Senter for Kunnskapsbasert praksis, Bergen.
  18. Salvesen, R., Mostad, U., Syltern, J. & Ludvigsen, M. (2012). Prosedyreperm for barn med trakeostomi. LTMV‐ teamet. Barn Intensiv. St. Olavs Hospital. Universitetssykehuset i Trondheim.
  19. Øre-næse-halsambulatoriet, Vejle Sygehus (2013?). Patientens bog - Livet med trachealkanyle.
  20. Halm, M. A. og Krisko-Hagel (2008). Instilling Normal Saline With Suctioning: Beneficial Technique or Potentially Harmful Sacred Cow? American Journal of Critical Care, 17 (5), 469-472.
  21. AARC (2010). Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways. Respiratory Care, 55 (6), 758-764.
  22. Bakkelund, J. og Thorsen, B. H. (2015). Respiratorbehandling. I: Guldbrandsen, T. og Stubberud, D-G. (Red.), Intensivsykepleie, s. 470-525. 3. utg. Cappelen Damm Akademisk.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Kjell Magne Tveit, fagdirektør.

Forfatter(e):
Karoline Skedsmo, fagutviklingssykepleier - Saskia Berdahl, fagutviklingsykepleier - Hege Høyum, kreftsykepleier - Torunn Mittet, sykepleier.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/stell-av-tracheostomi-trakeostomi)