Svimmelhet - undersøkelse av pasienter med akutt svimmelhet på sykehus

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Fysioterapeuter og leger

Pasienter prosedyren gjelder for:
Pasienter med akutt oppstått svimmelhet i sykehus

Hensikt og omfang

Hensikten med prosedyren er at pasientene får en adekvat og kunnskapsbasert undersøkelse, uavhengig av hvilken avdeling de legges inn ved. Målgruppen for prosedyren er fysioterapeuter og leger som undersøker pasienter med akutt svimmelhet. Prosedyren omhandler pasienter med akutt oppstått svimmelhet.

Ansvar

Avdelingsleder er ansvarlig for at prosedyren er kjent for personalet. Prosedyren er utarbeidet etter minstekrav for kunnskapsbaserte fagprosedyrer. Arbeidsmetoden er dokumentert og vedlagt.

Fremgangsmåte

Vedlegg

Prosedyren beskriver anamnesen og kliniske undersøkelser i kronologisk rekkefølge. De første undersøkelsene fokuserer på å skille mellom sentrale og perifere årsaker til akutt svimmelhet (HINTS).

Anamnese

Debut: Akutt eller gradvis. Akutt symptomdebut er typisk for de fleste vestibulære sykdommer og hjerneslag. En gradvis debut kan komme av aldersforandringer, degenerative tilstander i nervesystemet og svulster (1).

Svimmelhetens karakter: Vertigo (nautisk eller rotatorisk), nærsynkope, diffus svimmelhet, ustøhet. Vertigo er det mest typiske symptomet på vestibulær dysfunksjon (1, 2).

Tidsforløp: Vedvarende eller anfallsvis? I bedring eller økende? Varighet og hyppighet av anfall. Gjentatte anfall av vertigo som varer under 60 sek. er som oftest Benign paroksysmal posisjonsvertigo (BPPV). Anfall av minutters til timers varighet kan være vestibulær migrene, angstanfall, Transitorisk iskemisk atakk (TIA) eller Menières. Kontinuerlig og kraftig vertigo som varer i minst 24 timer kan skyldes vestibularisnevritt, labyrintitt, hjerneslag eller multippel sklerose (MS) (1, 3).

Utløsende faktorer: Stillingsendringer, hodebevegelser, trykkforandringer, lyder, påkjenninger og sosiale situasjoner. Vertigo vil stort sett alltid forverres ved hodebevegelser. Dette gjelder for eksempel pasienter med vestibularisnevritt, labyrintitt, Menières, migrene eller hjerneslag. BBPV-anfall opptrer ofte ved spesifikke hodebevegelser eller stillingsendringer (1, 3).

Ledsagende symptomer: Registrer om pasienten har kvalme, oppkast, øresus, hørselstap, hodepine, lysskyhet, synsforstyrrelser, falltendens, nevrologiske symptomer, brystsmerter, hjertebank (1, 3). Kombinasjonen av symptomer kan være til hjelp i å stille riktig diagnose (1).  

Klinisk undersøkelse

Pasienter med akutt oppstått svimmelhet bør undersøkes så tidlig som mulig i sykdomsforløpet for å oppdage eller utelukke alvorlig sykdom. De objektive funnene kan være tydeligere tidlig i forløpet (1). Innledningsvis bør man vurdere om pasientens nakkebevegelighet er tilstrekkelig til å kunne utføre alle testene (les: dix hallpike test og hoderotasjonstest/supine roll test).

Nystagmusundersøkelse (video 1, 2, 3 og 4)

Spontannystagmus og blikkretningsnystagmus: Pasienten testes i sittende. Frenzelbriller eller lignende bør benyttes for å hindre blikkfiksasjon. Be først pasienten se rett frem, deretter mot begge sider. Ved blikket i ytterstilling mot siden kan nystagmus ses også hos de med normal vestibulær funksjon. Test derfor sideblikk ca. 20-30 grader til hver side (1, 3, 6).

  • Spontannystagmus som taler for perifer skade (for eksempel: vestibularisnevritt eller labyrintitt) er horisontal med rask fase mot frisk side. Den forsterkes ved blikk i retning rask fase og svekkes i motsatt retning (Alexanders Lov). Nystagmus av perifer årsak dempes ved blikkfiksasjon (1, 3, 6).
  • Spontannystagmus som taler for sentral skade (for eksempel: lillehjerne eller hjernestammeinfarkt) kan være horisontal, vertikal og torsjonal. Nystagmusen kan også skifte retning med rask fase mot den siden man ser, og kalles da for blikkretningsnystagmus. Nystagmus av sentral opprinnelse dempes vanligvis i liten grad av blikkfiksasjon (1, 3, 6).

Posisjonsnystagmus: Nystagmus som opptrer ved visse hodebevegelser eller stillingsendringer. Den vanligste årsaken er Benign paroksysmal posisjonsvertigo (BPPV/ krystallsyke). (Se Testing av BPPV).

Skew deviation (vertikal skjeling) (video 5)

Test av skew deviation utføres ved å dekke til og avdekke ett og ett av pasientens øyne (Cover test). Se etter en vertikal justering av det avdekkede øyet. Dette kan ses ved skader i lillehjerne eller hjernestamme (3, 7). 

Hodeimpulstest

Undersøkelsen tester den vestibulo-okulære refleksen (VOR). Pasienten sitter foran undersøkeren. Pasientens hode holdes stabilt mens pasienten fikserer blikket på undersøkerens nese eller øye. Hodet beveges langsomt fra side til side, med innslag av raske uforutsigbare bevegelser mot høyre og mot venstre (1, 3).

Ved normal test vil pasientens blikk forbli fiksert på undersøkerens nese eller øye.

Ved patologisk test vil pasientens øyne følge med hodebevegelsen ut mot den syke siden, etterfulgt av en rask korrigerende øyebevegelse tilbake på undersøkerens nese eller øye. Når hodet beveges mot frisk side, vil pasienten klare å holde blikket fiksert. En patologisk test tyder på nedsatt VOR grunnet en perifer vestibulær parese (For eksempel: vestibularisnevritt, labyrintitt) (1, 3). (video 7).

HINTS (HodeImpulstest, Nystagmus, Test av Skew) 

HINTS er et testbatteri bestående av tre undersøkelser (nevnt ovenfor). Testene har vist seg å være mer sensitive for hjerneslag som årsak til akutt vertigo (akutt vestibulært syndrom), enn MR innen 48 timer etter symptomdebut (4, 5). Disse resultatene bygger på studier med en populasjon med minst én risikofaktor for slag (5).  En annen forutsetning for testbatteriets høye sensitivitet, er at testeren er trent i både utførelse og tolkning av testene. Sannsynligheten er høy for at det foreligger sentral årsak til svimmelheten hvis de tre følgende funn er til stede:

  • Nystagmus som skifter retning med blikkretning
  • Skew deviation (vertikal skjeling)
  • Normal Hodeimpulstest

Okulær følgetest (video 8)

Testen utføres ved at man ber pasienten følge tuppen av fingeren eller en liten gjenstand (tuppen av  en penn) med blikket i et jevnt tempo horisontalt og vertikalt. Hakkete eller ujevne øyebevegelser kan ses ved skader i lillehjernen eller hjernestammen (1, 8, 9).

Saccadetest (video 9)

Pasienten bes flytte blikket raskt fra et punkt til et annet. Øyebevegelser med dårlig presisjon (okulær dysmetri/overshoot) eller nedsatt hastighet kan ses ved skader i lillehjernen eller hjernestammen (6, 10).

Hoderistingstest (video 10)

Dersom nystagmus ikke er observert ved test av spontannystagmus, kan man forsøke hoderisting som provokasjon. Testen utføres ved at hodet ristes i 15 til 20 sekunder i horisontalplanet med øynene lukket eller Frenzelbrillene på. Når bevegelsen stopper og pasienten åpner øynene; se etter nystagmus. Hoderistingsnystagmus er mest vanlig ved perifer ensidig nedsatt vestibularisfunksjon. Nystagmusen slår da mot frisk side (1, 3, 11).

Testing av BPPV (video 11 og 12)

BPPV i bakre og fremre buegang kan testes med bruk av Dix-Hallpike test. Testen utføres ved at pasientens hode roteres 45 grader til siden i sittende stilling. Pasienten legges så bakover på ryggen. Nakken ekstenderes slik at nedre øret er lavere enn skuldrene (ca. 30 grader under horisontalen) (1, 12, 13, 14).

BPPV i horisontale buegang kan testes med pasienten i ryggliggende og nakken flektert 30 grader. Hodet roteres 90 grader fra nøytralstilling mot en av sidene, så mot motsatt side (1, 12, 13, 14).

Testen er positiv dersom pasienten opplever vertigo og man samtidig observerer nystagmus i bestemte mønstre (se under).

Test

Buegang (type)

Nystagmus (video?) Latenstid/ varighet
Dix-Hallpike test

Bakre (Canalithiasis)

 

 

  • Oppadgående, rotatorisk
  • Øvre pol slår mot syk side

1-5 sek/ < 1 min

Dix-Hallpike test

Bakre (Cupulolithiasis)

  • Oppadgående, rotatorisk
  • Øvre pol slår mot syk side

Kort eller ingen latenstid/ persisterende eller langsomt avtagende (over 1 min)

Dix-Hallpike test Fremre (Canalithiasis)
  • Nedadgående, rotatorisk
  • Øvre pol slår mot syk side
1-5 sek/ < 1 min
Hoderotasjonstest

Horisontale (Canalithiasis)

  • Horisontal geotrop (mot bakken)
  • Nystagmus skifter retning etter hvilken retning hodet roteres mot
  • Mest kraftig nystagmus når sykt øre vender ned.
Kort latenstid/ < 1 min
Hoderotasjonstest

Horisontale (Cupulolithiasis)

  • Horisontal apogeotrop (mot taket)
  • Nystagmus skifter retning etter hvilken retning hodet roteres mot.
  • Mest kraftig nystagmus når sykt øre vender opp
Kort eller ingen latenstid/ persisterende eller langsomt avtagende (over 1 min)

Balanse/gange

Testing av balanse og gangfunksjon kan gi nyttig tilleggsinformasjon til undersøkelsen av den akutt svimle pasienten. Både ved lillehjerneinfarkt og ved akutt ensidig vestibulær parese kan pasienten ha falltendens. Ved lillehjerneinfarkt kan det variere hvilken side pasienten faller mot (3). Pasienter med ensidig vestibulær parese har vanligvis falltendens mot syk side (1). Statisk balanse kan vurderes med for eksempel Rombergs test, skjerpet Rombergs eller mCTSIB (15, 16). Dynamisk balanse og gangfunksjon kan observeres for eksempel når pasienten går normalt, går på linje eller går med samtidig hodebevegelse (3, 15). Her kan man eventuelt bruke DGI (17). 

Supplerende undersøkelser

Etter å ha gjennomført en innledende undersøkelse av den akutt svimle pasienten, skal man ved behov henvise videre til Øre-nese-hals-lege ved mistanke om perifer svimmelhet, og til nevrolog og MR caput ved mistanke om sentral årsak til svimmelheten. Spesialundersøkelser av det vestibulære systemet er beskrevet på nettsidene til Balanselaboratoriet- Kompetansesenteret for vestibulære sykdommer (18). Se nasjonale retningslinjer for behandling av hjerneslag (19). Akutt svimmelhet er også et vanlig symptom ved panikkanfall og panikklidelse. Det typiske er at svimmelheten kommer i anfall og ledsages av kraftig angst eller ubehag, samt symptomer på en kraftig sympatikus-aktivering. Diagnosen kan stilles ved henvisning psykiater eller psykolog (20).

Diagnoser

Informasjon om aktuelle diagnoser finnes på nettsidene til Balanselaboratoriet (18). Se spesielt kapittelet «Klinisk undersøkelse».

Følgende videoer er en hjelp til kliniske undersøkelser. De er gjengitt på OUS sine nettsider etter rettighetshavernes samtykke. Tillatelse til å bruke video 1-4 og 7-9 er gitt av Adolfo Bronstein. Disse videoene er hentet fra «Dizziness – A practical Approach to Diagnosis and management». Tillatelse til å bruke video 5-6 og 10-12 er gitt av Jeff Walters, men kan kun brukes til opplæringsøyemed, ikke kommersielt.

Definisjoner

Akutt vestibulært syndrom:
Akutt, persisterende, kontinuerlig vertigo i assossiasjon med kvalme/ oppkast, ustø gange, nystagmus og intoleranse for hodebevegelser som varer i dager til uker (5).

Canalithiasis og Cupulolithiasis:
«Canalithiasis er en dynamisk feilfunksjon forårsaket av løse partikler i en av buegangene i det indre øret. Partiklene antas å være otolitter fra macula utriculi. Cupulolithiasis er en statisk feilfunksjon som følge av partikler festet til cupula» (1, s. 40).

DGI:
Dynamic Gait Index (17).

Frenzel briller:
Briller med kraftig forstørrelsesglass som hindrer blikkfiksasjon (3).

mCTSIB:
Modified Clinical Test for Sensory Interaction and Balance (16).

Vertigo:
Vertigo er en følelse av at en selv eller omgivelsene beveger seg uten at noen reell bevegelse finner sted (1).

Referanser

  1. Goplen FK. Svimmelhet: Diagnostikk og behandling. Bergen: Kompetansesenter for vestibulære sykdommer; 2009. 72 s.
  2. Branch WT, Barton JJS. Approach to the patient with dizziness. I: UpToDate [versjon 20 okt 2014]. Hentet 09.05.2016.
  3. Furman JM, Barton JJS. Evaluation of the patient with vertigo. I: UpToDate [versjon 10. juni 2015]. Hentet 09.05.2016
  4. Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE. Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ. 14.juni 2011; 183(9):571-592.
  5. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: Three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early diffusion-weighted imaging. Stroke. Nov 2009; 40(11):3504-3510.
  6. Barton JJS. Overview of nystagmus. I: UpToDate [Versjon 31. Okt 2014]. Hentet 10.05.2016.
  7. Caplan LR. Posterior circulation cerebrovascular syndromes. I: UpToDate [versjon 14. Jul 2015]. Hentet 10.05.2016
  8. Newman-Toker DE. Symptoms and signs of neuro-otologic disorders. CLLN. Okt 2012; 18(5): 1016-1040.
  9. Lang EE, Walsh RMC. Vestibular fuction testing. Ir J Med Sci. Feb 2010; 179: 173-178.
  10. Todd PK. Overview of cerebellar ataxia in adults. I: UpToDate [versjon 06. Mai 2016]. Hentet 25.08.2016.
  11. Assessment of balance disorders. I:BMJ Best Practice 2015. Hentet 10.05.2016.
  12. Barton JJS. Benign paroxysmal positional vertigo. I: UpToDate [versjon 08.Jan 2016]. Hentet 11.05.2016.
  13. Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass S et.al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngology- Head and neck surgery. 2008; 139: 47-81.
  14. Von Brevern M, Bertholon P, Brandt T, Fife T, Imai T, Nuti D, Newman-Toker D. Benign paroxysmal positional vertigo: Diagnostic criteria. Journal of vestibular research. 2015; 25: 105-117.
  15. Labyrinthitis. I: BMJ Best Practice 2016 Hentet 11.05.2016
  16. Park MK, Kim KM, Jung J, Lee N, Hwang SJ, Chae SW. Evaluation of uncompensated unilateral vestibulopathy using the modified clinical test for sensory interaction and balance. Otology & Neurotology. 2013;34(2):292-296.
  17. Dye DC, Eakman AM, Bolton KM. Assessing the Validity of the Dynamic Gait Index in a Balance Disorders Clinic: An Application of Rasch Analysis. Physical Therapy. 2013; 93(6): 809-818.
  18. Balanselaboratoriet [internett]. Bergen: Nasjonal kompetansetjeneste for vestibulære sykdommer; [hentet 12.05.2016].
  19. Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. [internett]. Oslo: Helsedirektoratet; [hentet 25.08.2016].
  20. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Arllington, VA, American Psychiatric Association, 2013.

 

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Kjell Magne Tveit, fagdirektør.

Forfatter(e):
Elisabeth Bø, fysioterapeut - Nils Gunnar Landsverk, fysioterapeut - Kristina Flornes Aalo, fysioterapeut - Vibeke Ljungmann, fysioterapeut - Finn Øystein Rasmussen, nevrolog - Aina Smedsrud, fysioterapeut - Britt Ødegaard, fysioterapeut.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/svimmelhet-undersokelse-av-pasienter-med-akutt-svimmelhet-pa-sykehus)