Ventilatorhyperinflasjon (VHI) som fysioterapitiltak til mekanisk ventilerte voksne intensivpasienter

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
2.0

Siste litteratursøk:
(til revidering)

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Fysioterapeuter

Pasienter prosedyren gjelder for:
Intuberte og tracheotomerte mekanisk ventilerte voksne intensivpasienter fra 18 år.

Hensikt og omfang

Sikre kunnskapsbasert praksis ved bruk av ventilatorhyperinflasjon (VHI) til intuberte og tracheotomerte mekanisk ventilerte voksne intensivpasienter fra 18 år. Prosedyren omhandler terapeutisk hyperinflasjon og er primært utarbeidet for fysioterapeuter.

Mulige indikasjoner for ventilatorhyperinflasjon (2‐12)

  • Sekretstagnasjon
  • Atelektase
  • Nedsatt lunge‐/thoraxcompliance
  • Som et alternativ til manuell hyperinflasjon (MHI) (opprettholder PEEP og gir bedre kontroll av trykk og volum enn MHI)

Kontraindikasjoner for ventilatorhyperinflasjon

Relative:

  • Udrenert pneumothorax eller drenert pneumothorax med vedvarende luftlekkasje, nylig lungekirurgi – kirurg konfereres (2–4).
  • Pasienter med økt risiko for baro‐/volutraume ved høye trykk/volum, for eksempel ved emfysem, lungefibrose, pneumocystisk pneumoni eller ARDS (2, 3).
  • Pasienter med ALI/ARDS som må ventileres med høyt topptrykk, ≥ 35 cmH2O (4, 13).
  • Sirkulatorisk ustabil pasient; ved hypovolemi eller hypotensjon (2, 3, 13).
  • Rytmeforstyrrelser, arytmier (3).
  • Alvorlig bronchospasme og akutt astma (2–4).
  • Ved akutt hjerneskade og ustabil pasient, når det er problemer med å holde ICP under 20 mmHg eller problemer med å holde CPP over ordinert nivå (3).

Ansvar

Fagdirektøren har ansvar for at klinisk styrende dokumentasjon er oppdatert.

Avdelingsleder er ansvarlig for at klinisk styrende dokumentasjon er tilgjengelig og kjent i avdelingen.

Hyperinflasjon i terapeutisk øyemed skal ikke utføres uten indikasjon og daglig forordning fra medisinsk ansvarlig lege.

Den som utfører hyperinflasjon har et selvstendig ansvar for å følge prosedyren når indikasjon og daglig forordning foreligger. Opplæring/sertifisering forutsettes.

Fremgangsmåte

Forberedelser

Skjerming, sedasjon og smertelindring

  • Pasienten skjermes fra andre ikke relaterte tiltak samtidig med VHI (3, 14).
  • Sikre ønsket sedasjonsnivå og adekvat smertelindring i samarbeid med ansvarlig sykepleier og lege etter gitte forordninger (3).

Hemodynamikk

  • Sikre forsvarlig hemodynamisk status i samarbeid med ansvarlig sykepleier og lege etter gitte forordninger (3).

Informasjon, innstillinger og inhalasjoner

  • God informasjon gis til pasienten i forkant og underveis. Involvering av våken pasient, forklare hvorfor, gi oppmuntring og berolige, for å dempe angst og utrygghet (3, 14).
  • Noter respiratorinnstillinger og avleste parametere før oppstart og etter eventuell leiringsforandring ‐ bruk hvis ønskelig separat skjema, se vedlegg.
  • Bronchodilaterende inhalasjoner før VHI kan være hensiktsmessig ved bronchospasmer (2).

Leiring

  • Pasienten leires hvis mulig med atelektatisk lungevev nondeklivt (2, 3, 15). Pasienten bør ikke leires med hodet tippet under horisontalplanet da det kan gi økt fare for ventilatorassosiert pneumoni (VAP) (15) og ICP-stigning hos pasienter med hjerneskade.

Utførelse av VHI

Modus

  • VHI kan utføres i trykk- eller volumstyrt modus. Bruk det modus pasienten blir ventilert med.
  • Obs pasientkomfort ved våkne/halvt våkne pasienter.
  • Vurder i samråd med lege/sykepleier å skifte over til trykkstøttet modus hvis pasienten trigger mye selv i kontrollert modus.

Alarmgrenser

  • Juster aktuelle alarmgrenser. Øvre alarmgrense for trykk justeres slik at den alarmerer ved 35 cmH 2 O. Øvre alarmgrense for volum økes til 250 % av initial Vt (12).
  • Husk å noter opprinnelige alarmgrenser for tilbakejustering etter avsluttet behandling.

Trykk

  • Bruk lavest mulig effektive topptrykk, maks 35 cmH 2 O, da det ikke finnes trygge trykkgrenser (3, 16). Man må prøve seg frem, evaluere underveis (sekretløsning/atelektaseåpning). Platåtrykk skal ikke overstige 30 cmH 2 O ved ALI/ARDS (17). PEEP holdes uforandret.

Insp.flow/I:E-ratio, stigetid

  • Det brukes descellererende inspiratorisk flow med 3-5 sek inspirasjonstid (7, 8, 12) – etterstreb en I:E-ratio på 1:1 i kontrollerte modus.
  • Stigetiden anbefales økt til 400 ms = 0,4 sek.

Volumstyrt modus og SIMV

  • Ved bruk av volumkontrollert modus økes volumene gradvis med 200-400 ml av gangen, (7, 8, 12) til ønsket topptrykk. Man begynner forsiktig og større volumøkning kan utføres hvis pasienten tolererer det.
  • Respirasjonsfrekvensen senkes til 6‐8 pust/min (6–9, 12).

Trykkstyrt modus

  • Ved trykkontrollert modus økes trykket gradvis, 2-4 cmH 2 O av gangen, til ønsket topptrykk. Man begynner forsiktig og større trykkøkning kan utføres hvis pasienten tolererer det.
  • Respirasjonsfrekvensen senkes til 6‐8 pust/min (6–9, 12).
  • Ved trykkstøttet modus er det pasienten selv som styrer frekvensen (5). Det er ikke nødvendig å komme helt ned i 6-8 i respirasjonsfrekvens.

6 x 6 VHI

  • Ved oppnådd ønsket trykk, gi 6 x 6 VHI.
  • Returner direkte til opprinnelige respiratorinnstillinger for ca 30‐60 sek pause (4, 7, 8). Stigetiden trenger ikke justeres tilbake i pausene.
  • Alternativt puster pasienten 2-3 minutter med disse høyere volumene og dette gjentas 2-3 ganger eller til effekt.

Avbryt

  • Avbryt ved ubehag eller ustabil pasient. Avbryt ved sekretløsning/-evakuering og følg trachealsugingsprosedyren.

Manuelle teknikker

  • VHI kan kombineres med manuelle teknikker (kompresjoner, vibrasjoner, skakninger, manuell hostestøtte) på thorax for å fremme sekretmobilisering. Vær obs på at thoraxkompresjoner ved trykkontrollert modus med volumgaranti kan ha senkende påvirkning på tidevolumene.

Behandlingstid

  • Behandlingstid justeres etter auskultatorisk effekt på atelektase eller når pasienten er klinisk fri for luftveissekret.

Oksygen

  • Pre- og postoksygenering ved trachealsuging anbefales til pasienter som har tendens til å desaturere ved trachealsuging. Pre- og postoksygenering avvikes når pasienten har lav FiO 2 , eller holder adekvat SpO 2 under VHI og trachealsuging.

Ved avslutning

  • Sikre at innstillingene på respiratoren er tilbake til det samme som før behandling, inkludert alarmgrensene. Dette dobbelsjekkes av pasientansvarlig sykepleier.

Effekt? Leiring

  • Ved problemer med å oppnå effekt på atelektase (gjenværende bronchial blåst ved auskultasjon på tross av optimal leiring og VHI) anbefales å la pasienten bli liggende i optimal stilling og gjøre ny vurdering, ev en ny VHI-behandling etter 30–60 min.
  • Det anbefales at pasienten blir liggende med et nylig åpnet lungeavsnitt nondeklivt etter at dette er åpnet, hvis ikke klinikken tilsier noe annet.

Vurdering underveis

  • Thoraxekspansjon/respirasjonsmønster
  • Auskultasjon
  • Pasientens ansikt for tegn til stress/ubehag
  • Vt, MV og luftveistrykk
  • SpO 2
  • ETCO 2 hvis tilgjengelig
  • Blodtrykk (MAP) og HF
  • SvO 2 og CO hvis tilgjengelig
  • Cerebralt perfusjonstrykk (CPP) og intracranielt trykk (ICP) hos nevrokirurgiske pasienter
  • Godt samarbeid med sykepleier er vesentlig for å få en god monitorering av pasienten under behandling

Evaluering av effekt

Evaluering av umiddelbar effekt

  • Auskultasjon: bedring av pustelyder?
  • Endring i SpO 2 ?
  • Evakuering av sekret?
  • Endring i tidevolum ved spontan pust?
  • FRC avlest på respirator, ETCO 2 -måling, bedret compliance hvis tilgjengelig

Evaluering av effekt i løpet av dagen/til neste dag

  • Bedret blodgass? Minkende O 2 -behov?
  • Bedring på røntgen/CT thorax?
  • Ved tendens til rekollabering av atelektase etter avsluttet behandling – konferer lege om PEEP‐nivå eventuelt bør økes

Mulige komplikasjoner

  • Hyperinflasjon kan gi blodtrykksfall, spesielt hvis pasienten i utgangspunktet er hypotensiv (2, 3). Hyperinflasjon kan også gi økt blodtrykk (3).
  • Store volum ved hyperinflasjon kan gi påvirkning av cardiac output (CO). MAP kan være uforandret til tross for at CO reduseres (2, 3, 13). Fall i SpO 2 under prosedyren kan være et tegn på dette.
  • Vis forsiktighet under pågående dialyse pga mulig påvirkning på blodtrykk (3).
  • KOLS-pasienter: Ved hyperkapni – Bruk av for mye oksygen kan redusere pasientens respiratoriske drive. Bruk samme FiO 2 som på respirator eller unngå hyperinflasjon over lang tid. Hyperinflaterte lunger med intrinsic PEEP – Pass på å gi nok tid til ekspirasjonsfase – Sjekk at flowkurven går til 0 i ekspirasjonsfasen. Kombiner eventuelt med manuelle thorakskompresjoner for å hjelpe pasienten til å tømme seg for luft (3, 20).
  • Hyperinflasjon kan gi pneumothorax hvis det brukes for store volum, trykk, eller for kort inspirasjonstid.
  • Det kan ta litt tid før et åpnet atelektatisk område blir adekvat perfundert og det kan gi behov for økt FiO2 frem til V/Q-mismatch har korrigert seg (2). Styr dette ut ifra SpO2.
  • For pasienter med metabolsk alkalose må PCO2 kontrolleres før og etter tiltaket ‐ man bør unngå økt ventilering og reduksjon i PCO2 for å ikke forverre tilstanden. Konferer ansvarlig lege ved usikkerhet.

Avvik eller dissens

Dette er ikke en instruks som skal følges slavisk, men en prosedyre som tillater og krever vurderinger og justeringer underveis i behandlingen. Ved mindre avvik fra prosedyren eller dissens dokumenteres dette i pasientjournalen. Ved dissens eller forslag til forbedringer av prosedyren bes om tilbakemelding til forfatter av prosedyren på vanlig måte via ehåndbok.

Ved avvik i betydningen ustabil pasient avbrytes prosedyren og riktige stabiliserende tiltak gjøres i samarbeid med sykepleier. Ved behov tilkalles lege. For øvrig meldes avvik i henhold til gjeldende prosedyrer.

Oppdateringer

Siste litteratursøk . (til revidering)

Prosedyren er laget etter minstekrav for kunnskapsbaserte fagprosedyrer etter AGREE‐metoden (1). Dette er andre versjon.

I utførelse er det lagt til at respiratorinnstillinger og avleste parametre skal avleses både før og etter eventuell leiringsforandring av pasienten før selve VHI‐tiltaket.

Lagt til et punkt om metabolsk alkalose under mulige komplikasjoner.

Et nytt vedlegg er lagt til: sertifiseringsskjema for VHI.

Definisjoner

Manuell ventilering: Håndventilering av pasient med normalt tidevolum og normal frekvens.

Mekanisk hyperventilering: Rask respirasjonsfrekvens med hjelp av bag eller respirator. Brukes f.eks hvis pasienten er dyspnoeisk, hypoksisk eller hyperkapnisk (3).

Hyperinflasjon: Å gi et økt tidevolum, med langsom inspiratorisk flow, ev med bruk av et inspiratorisk hold, til intuberte/tracheotomerte pasienter ved hjelp av bag eller respirator (4, 5, 7, 13, 19). Dette er ikke det samme som rekrutteringsmanøvre brukt ved ALI/ARDS.

Manuell hyperinflasjon (MHI): Hyperinflasjon ved hjelp av bag.

Ventilatorhyperinflasjon (VHI): Hyperinflasjon ved hjelp av respirator.

Deklivt lungeavsnitt: Nederstliggende lungeavsnitt.

Nondeklivt lungeavsnitt: Øverstliggende lungeavsnitt

V/Q = Ventilasjon/perfusjon: Forholdet mellom ventilasjon og perfusjon til en alveol eller et lungeavsnitt.

V/Q‐mismatch: Misforhold mellom ventilasjon og perfusjon. Når man har perfusjon, men manglende ventilasjon kalles dette for «shunt». Når man har ventilasjon men manglende perfusjon kalles dette for dødrom.

Intrinsic PEEP: Det samme som autopeep eller airtrapping, som innebærer en progressiv akkumulasjon av luft i luftveiene pga ufullstendig ekspirasjon før neste inspirasjon inntreffer.

ALI: Acute lung injury

ARDS: Acute respiratory distress syndrome.

Funksjonell residualkapasitet (FRC): Den mengde luft som er igjen i lungene etter normal ekspirasjon.

Hyperkapni: Forhøyet konsentrasjon av karbondioksid i blodet.

Hypokapni: Redusert konsentrasjon av karbondioksid i blodet.

ICP: Intracranielt trykk, CPP: Cerebralt perfusjonstrykk

Støt: Forsert ekspirasjon (2)

Referanser

  1. Helsebiblioteket. Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer 2012. Available from: http://www.helsebiblioteket.no//Fagprosedyrer.
  2. Prasad SA, Pryor JA. Physiotherapy for respiratory and cardiac problems: adults and paediatrics. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier; 2008. XIV, 632 s. p.
  3. Hough A. Physiotherapy in respiratory care: an evidence‐based approach to respiratory and cardiac management. Cheltenham: Nelson Thornes Ltd.; 2001. x, 550 s. p.
  4. Dennis DM, Jacob WJ, Samuel FD. A survey of the use of ventilator hyperinflation in Australian tertiary intensive care units. Crit Care Resusc. 2010 Dec;12(4):262-8. PubMed PMID: 21143087. English.
  5. Lemes DA, Zin WA, Guimarães FS. Hyperinflation using pressure support ventilation improves secretion clearance and respiratory mechanics in ventilated patients with pulmonary infection: a randomised crossover trial. Aust J Physiother. 2009;55(4):249-54. PubMed PMID: 2010497677. Language: English. Entry Date: 20100205. Revision Date: 20100409. Publication Type: journal article.
  6. Ahmed F, Shafeeq AM, Moiz JA, Geelani MA. Comparison of effects of manual versus ventilator hyperinflation on respiratory compliance and arterial blood gases in patients undergoing mitral valve replacement. Heart Lung. 2010;39 (5):437-43. PubMed PMID: 2010781568. Language: English. Entry Date: 20110114. Revision Date: 20120203. Publication Type: journal article.
  7. Berney S, Denehy L. A comparison of the effects of manual and ventilator hyperinflation on static lung compliance and sputum production in intubated and ventilated intensive care patients. Physiother Res Int. 2002;7(2):100-8. PubMed PMID: 12109234. English.
  8. Berney S, Denehy L. The effect of physiotherapy treatment on oxygen consumption and haemodynamics in patients who are critically ill. Aust J Physiother. 2003;49(2):99-105. PubMed PMID: 12775205. Epub 2003/05/31. eng.
  9. Savian C, Paratz J, Davies A. Comparison of the effectiveness of manual and ventilator hyperinflation at different levels of positive end‐expiratory pressure in artificially ventilated and intubated intensive care patients. Heart Lung. 2006 Sep-Oct;35(5):334-41. PubMed PMID: 16963365. English.
  10. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med. 2008 Jul;34(7):1188-99. PubMed PMID: 18283429. Epub 2008/02/20. eng.
  11. Hayes K, Seller D, Webb M, Hodgson CL, Holland AE. Ventilator hyperinflation: a survey of current physiotherapy practice in Australia and New Zealand. New Zealand Journal of Physiotherapy. 2011;39(3):124-30. PubMed PMID: 2011381583. Language: English. Entry Date: 20120120. Revision Date: 20120120. Publication Type: journal article.
  12. Dennis D, Jacob W, Budgeon C. Ventilator versus manual hyperinflation in clearing sputum in ventilated intensive care unit patients. Anaesthesia and Intensive Care. 2012 January;40(1):142-9. PubMed PMID: 2012066244. English.
  13. Brazier D. Effects of manual lung hyperinflation using rebreathing bags on cardiorespiratory parameters in intubated adults. Physical Therapy Reviews. 2003;8(3):135‐41. PubMed PMID: 2005040914. Language: English. Entry Date: 20050225. Revision Date: 20091218. Publication Type: journal article.
  14. Mu P‐F, Wang K-WKRNP, Chen Y-C, Tsay S‐F. A systematic review of the experiences of adult ventilator‐dependent patients [2010]. Adelaide, Australia, Adelaide: Joanna Briggs Institute; 2010. p. 343-81.
  15. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards an evidence‐based practice. Chest. 2000 Dec;118(6):1801-13. PubMed PMID: 11115476. Epub 2000/12/15. eng.
  16. Redfern J, Ellis E, Holmes W. The use of a pressure manometer enhances student physiotherapists' performance during manual hyperinflation. Aust J Physiother. 2001;47(2):121-31. PubMed PMID: 2003013546. English.
  17. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. The New England journal of medicine. 2000 May 4;342(18):1301‐8. PubMed PMID: 10793162. Epub 2000/05/04. eng.
  18. Savian C, Chan P, Paratz J. The effect of positive end‐expiratory pressure level on peak expiratory flow during manual hyperinflation. Anesth Analg. 2005 Apr;100(4):1112‐6. PubMed PMID: 15781530. English.
  19. Maa SH, Hung TJ, Hsu KH, Hsieh YI, Wang KY, Wang CH, et al. Manual hyperinflation improves alveolar recruitment in difficult-to-wean patients. Chest. 2005 Oct;128(4):2714-21. PubMed PMID: 2005479106. English.
  20. Ntoumenopoulos G. Indications for manual lung hyperinflation (MHI) in the mechanically ventilated patient with chronic obstructive pulmonary disease. Chronic Respiratory Disease. 2005;2(4):199-207. PubMed PMID: 16541603. English.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Kjell Magne Tveit, fagdirektør.

Forfatter(e):
Kenneth Olof A. Lytts.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/ventilatorhyperinflasjon-vhi-som-fysioterapitiltak-til-mekanisk-ventilerte-voksne-intensivpasienter)