Skriv ut artikkel|Skriv ut artikkel inkludert relaterte artikler|

Etylenglykol - behandlingsanbefaling ved forgiftning. Utfyllende informasjon.

08.10.2013

Fra Giftinformasjonen. Utarbeidet 2007.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling.
Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Etylenglykol er en fargeløs, lite flyktig væske med søtlig smak. Mange produkter kan inneholde etylenglykol, men de viktigste er bilprodukter som kjøle-, frost- og bremsevæsker. Dietylenglykol, trietylenglykol og etylenglykoletere er derivater av etylenglykol med lignende toksisitet (1,2). Etylenglykol (og derivater) er i seg selv lite toksiske, men brytes ned til sure metabolitter som kan gi metabolsk acidose og flerorgansvikt hvor nyresvikten er mest fremtredende.

Gå direkte til:

Virkningsmekanisme

Uomdannet etylenglykol gir eufori på lik linje med etanol. Etylenglykol nedbrytes av blant annet alkoholdehydrogenase (ADH) og aldehyddehydrogenase til metabolitter som glykolaldehyd, glykolsyre, glyoksylsyre og oksalsyre. Metabolsk acidose utvikles på grunn av produksjon av sure metabolitter, hovedsakelig glykolsyre. Oksalsyre kan reagere med kalsium og danne kalsiumoksalatkrystaller med alvorlig hypokalsemi som resultat. Kalsiumoksalatkrystallene felles ut og vil kunne gi skader i blant annet nyrer, hjerne, lunge, myokard og pankreas. Andre metabolitter (glykolaldehyd, glykolsyre, glyoksylsyre) bidrar trolig også til uviklingen av akutt tubulær nekrose, hovedsakelig i de proximale tubuli (3-7).

Toksisitet

Toksisk dose

  • Toksisk dose for etylenglykol er ikke fastsatt.
  • 5-10 ml for barn (omtrent 0,5 ml/kg) kan gi moderat til alvorlig forgiftning (8,9).
  • Ca. 30 ml for voksne kan gi moderat til alvorlig forgiftning (8,9).
  • Systemisk toksisitet er ikke sannsynlig etter hudeksponering eller inhalasjon (9,10). 

Letal dose

  • Ikke kjent.
  • Hos ubehandlete pasienter ofte angitt som 100 ml for voksne eller 1-2 ml/kg.
  • Pasienter har overlevd store doser etylenglykol (1-3 liter, s-etylenglykol 300-400 mmol/l) dersom de har fått rask behandling (4,5,11).

Symptomer og kliniske tegn

  1. Initialt (ofte innen 30 min): Eufori, ataksi, magesmerter, brekninger, nystagmus og redusert bevissthetsnivå. Alvorlig forgiftning kan utvikles selv om de initiale symptomene er lite fremtredende. Økt osmolalt gap og normalt aniongap er typisk (4,8).
  2. 4-12 timer: De toksiske metabolittene dannes og gir tiltagende metabolsk acidose som kan være vanskelig å korrigere, hyperventilering, desorientering og synkende bevissthetsnivå. Osmolalt gap synker; aniongap øker. Fare for hypokalsemi og kramper. Oksalatkrystaller kan sees i urin. Hjerneødem og papilleødem kan observeres. Symptomene kan være forsinket opp mot 24 timer ved samtidig inntak av etanol (4-6,8).
  3. Videre forløp: Økende metabolsk acidose, tiltagende CNS-påvirkning med koma, kramper og utvikling av nyresvikt. Alle grader av nyrepåvirkning kan sees, fra lett kreatininstigning til akutt nyresvikt. Osmolalt gap kan falle til normale verdier; aniongap kraftig øket. Fremskreden forgiftning kan i tillegg gi sirkulasjonssvikt som er vanskelig å behandle (takykardi, arytmier, blodtrykksfall) og lungekomplikasjoner (lungeødem, ARDS) (4,5,8).
  4. Sent i forløpet (5-20 dager etter inntak): Nevrologiske senfølger (apoplexi, pareser) hos noen pasienter som har kommet sent til behandling (4).

Diagnose/laboratorieprøver

Diagnose (5,6)

  • Metabolsk acidose (pH < 7,3) av ukjent årsak, der andre årsaker er utelukket, f.eks. diabetes, nyresvikt, sirkulasjonssvikt, salisylatforgiftning og metanolforgiftning.
  • Hyperventilering.
  • Spesifikk analyse av etylenglykol i blod/urin hvis tilgjengelig.
  • Forhøyet osmolalt gap (OG) og/eller aniongap (AG). Et forhøyet OG på over 25 mOsm/kg H2O uten annen forklaring indikerer inntak av etylenglykol (eller metanol) (12).
  • Oksalatkrystaller i urin.
  • Hypokalsemi.

Beregning av osmolalt gap (OG) (4,6,7)

Osmolalt gap (OG) er forskjellen mellom målt (OM) og beregnet osmolalitet (OB) i serum, OG=OM-OB.

Osmolaliteten kan beregnes etter følgende formel:
OB= (1,86 x Na + glukose + urea)/0,93

  • 1,86 er osmotisk koeffisient av natriumklorid
  • Na er serumkonsentrasjon av natrium i mmol/l
  • Glukose er serumkonsentrasjon av glukose i mmol/l
  • Urea er serumkonsentrasjon av urea (karbamid) i mmol/l
  • 0,93 tilsvarer vanninnholdet i serum

Referanseverdien for OG er < 20 mosm/kg H2O (6,13).

Forhøyet OG er tegn på høy molar konsentrasjon av fremmede stoffer i plasma. En serumkonsentrasjon av etylenglykol på 1 ‰ (1 g/l eller 16 mmol/l) gir en økning på 17 mosm/kg H2O. Alle småmolekylære alkoholer gir en slik økning i OG, og må korrigeres for dersom de er tilstede i plasma (se tabell 1). 

Tabell 1: Ulike alkoholer og ketoners bidrag til osmolalitet (4,7,12,13).

Forbindelse

Konsentrasjon (‰ = 1 g/l)

mosm/kg H2O

Propylenglykol

1 (13 mmol/l),

13

Etylenglykol

1 (16 mmol/l)

17

Isopropanol

1 (17 mmol/l)

18

Aceton

1 (18 mmol/l)

19

Etanol

1 (22 mmol/l)

24

Metanol

1 (32 mmol/l)

34

Beregning av aniongap (AG) (4,7)

Forhøyet AG tyder på en opphopning av sure metabolitter i plasma. Aniongap representerer umålte anioner. Etter hvert som etylenglykol metaboliseres, vil andelen sure metabolitter øke. Dermed øker også aniongapet.

Aniongapet (AG) kan beregnes slik:
AG = (Na + K) - (Cl + HCO3)

Formelen anvender serumkonsentrasjoner av natrium, kalium, klorid og bikarbonat (blodgass) oppgitt i mmol/l.

Referanseverdien for AG er 6-20 (13).

Metabolsk acidose med forhøyet aniongap kan også skyldes sykdomstilstander eller andre forgiftninger hvor metanol og salisylater er mest aktuelle (4,7,14).

Kalsiumoksalatkrystaller i urin

Foreligger hovedsakelig som nålformede monohydratkrystaller, mindre hyppig som konvoluttformede dihydratkrystaller. Førstnevnte kan forveksles med hippursyrekrystaller. Disse krystallene opptrer etter en latensperiode på ca. 4-8 timer og kan være detekterbare i opp til 40 timer etter inntak dersom ikke etanol også er inntatt. Ved nyresvikt kan krystallene være til stede i urinen i 6-10 dager (4). Fravær av krystaller utelukker ikke forgiftning. Utfelling av oksalatkrystaller kan oppstå sent i forgiftningsforløpet, derfor ofte nødvendig med gjentatt mikroskopi (5).

Etylenglykolanalyse i blod eller urin

Utføres bare på en del sykehus. Dårlig korrelasjon mellom s-etylenglykol og kliniske effekter pga. den raske omdannelsen til toksiske metabolitter. Høy verdi og normal syrebasestatus gir god prognose. Lav verdi og stor acidose indikerer et mer alvorlig forløp. Falske positive konsentrasjoner opp til 5 mmol/l kan forekomme, spesielt ved enzymatiske metoder, og skyldes triglyserider, propionsyre eller butandiol. De vanligste analysemetodene kan heller ikke skille mellom etylenglykol og propylenglykol (8,15,16). Lavt eller negativt resultat kan skyldes at all etylenglykol er omdannet (sent i forløpet).

s-laktat

Måling av s-laktat på blodgassapparat kan være glykolsyre (kryssreaksjon) (4,17). En høy s-laktat bør derfor kontrolleres med vanlig klinisk-kjemisk analyse.

Behandling

1. Ventrikkelskylling/kull

Ventrikkelskylling vurderes dersom < 1 time siden inntak (4,5). Brekkmiddel er kontraindisert på grunn av fare for endret mental status/bevisstløshet og aspirasjon (4). Aktivt kull binder etylenglykol dårlig og anbefales ikke (4,5).

2. Vurdering av asymptomatiske pasienter som mistenkes å ha inntatt etylenglykol

Asymptomatiske pasienter, hvor det er mistanke om inntak av toksisk mengde etylenglykol, bør følges opp på sykehus. S-etylenglykol eller OG måles dersom tilgjengelig. Dersom OG er normalt etter 2 timer kan inntak av toksisk mengde i de fleste tilfeller utelukkes. Kontakt Giftinformasjonen ved usikkerhet.

Dersom man ikke har mulighet til å måle OG, kan man følge syre/base status (pH, pCO2, BE, blodgassanalysator) som måles etter 4 og 8 timer. Hvis pasienten ikke utvikler metabolsk acidose etter 8 timer og etanol ikke er inntatt, er det ikke fare for forgiftning.

3. Overvåkning

Ved ankomst sykehus tas syre-basestatus, elektrolytter, s-etanol, s-etylenglykol, laktat, osmolalt gap, aniongap, kreatinin, CK, glukose, BUN og Hb.

Under innleggelsen følges (4,6,8):

  • Respirasjon og bevissthetsnivå
  • Syre-basestatus og blodgasser
  • Elektrolytter, spesielt Ca2+ og Na+, væskebalanse
  • Nyrefunksjon. Diurese. Kreatinin
  • s-etylenglykol og s-etanol
  • Blodstatus (CBC-complete blood count)
  • Hjerteovervåkning i alvorlige tilfeller

4. Symptomatisk behandling

Symptomatisk behandling rettes mot forstyrrelser i respirasjon, syre-basestatus, elektrolytter, væskebalanse og nyrefunksjon.

  • Acidose: Metabolsk acidose fullkorrigeres med natriumhydrogenkarbonat og styres av fortløpende blodgassanalyser. For rask korreksjon av acidose kan forårsake hypernatremi og utløse kramper (tetani) hos pasienter med hypokalsemi (5,6,18).
  • Kramper: Kramper som følge av hypokalsemi behandles med intravenøs tilførsel av kalsiumglukonat (eller kalsiumklorid). En bør ikke behandle hypokalsemi før den gir symptomer, da tilførsel av kalsium kan føre til ytterligere utfelling av kalsiumoksalat i vev. Kramper som ikke skylles hypokalsemi behandles med benzodiazepiner. Tilstedeværelse av persistente krampeanfall, forlenget QT-tid og mangelfull effekt av benzodiazepiner tyder på hypokalsemi (4-6,8).

5. Antidotbehandling

Fomepizol eller etanol blokkerer ADH og hindrer nedbrytningen av etylenglykol. Fomepizol bør i de fleste tilfeller fortrekkes fremfor etanol. Barn bør alltid behandles med fomepizol. Gravide bør fortrinnsvis behandles med etanol fordi man mangler kunnskap om ev. fosterskader ved bruk av fomepizol (5).

Igangsettes snarest ved sikker eller sterk mistanke om forgiftning, men ikke sent i forløpet når s-etylenglykol er null. For øvrig gjelder følgende veiledende indikasjoner (4,5):

  • Voksne friske pasienter uten acidose: s-etylenglykol > 6,5 mmol/l.
  • Voksne pasienter med metabolsk acidose eller nyresvikt: s-etylenglykol > 4 mmol/l eller forhøyet OG.
  • Barn: s-etylenglykol > 4 mmol/l eller forhøyet OG
  • Dersom s-etylenglykol ikke er tilgjengelig vurderes pasienten etter grad av metabolsk acidose og osmolalt gap.

Administrasjon av fomepizol

Preparat: Fomepizole "EUSA Pharma" 5 mg/ml konsentrat til infusjonsvæske. Pakninger á 5 x 20 ml. NB! Svak konsentrasjon, det trengs mange ampuller for å få riktig dose. Obs! Per september 2013 er det fortsatt leveringssvikt på Fomepizole «EUSA Pharma», kons. til inf. 5 mg/ml. Det amerikanske produktet Fomepizole Injection, 1000 mg/ml (1 g/ml), er tilgjengelig i Norge som en midlertidig erstatning. NB! Injeksjonsløsningen i det amerikanske produktet er 200 ganger styrken av det norske.

Gis per os eller som infusjon, doseringen blir den samme. Ved infusjon fortynnes fomepizol i minimum 100-250 ml isoton natriumklorid eller glukose 50 mg/ml, og infunderes over 30 minutter. NB! Denne beregningen gjelder ikke for erstatningspreparatet som kan skaffes per september 2013.

Dosering (voksne og barn):

  • Startdose: 15 mg/kg
  • Deretter: 10 mg/kg hver 12. time i 48 timer (4 doser)
  • Ved behov gis videre: 15 mg/kg hver 12. time til s-etylenglykol < 4 mmol/l eller til osmolalt gap er normalisert (4,5).

Ved dialyse gis det en startdose på 15 mg/kg. Deretter gis det kontinuerlig infusjon med 1 mg/kg/time under hele dialysen.

Bivirkninger av fomepizol er bl.a. hodepine, kvalme, svimmelhet, takykardi, hypotensjon og inflammasjon på infusjonsstedet er rapportert i sjeldne tilfeller. I kliniske forsøk på friske frivillige personer er det påvist ikke-doseavhengig reversibel leverpåvirkning. Lett sentralnervøs påvirkning ved høye doser (> 50 mg/kg) (4,19-21).

Administrasjon av etanol

Terapeutisk serumkonsentrasjon av etanol skal være omtrent 1 g/l (1 ‰ eller
22 mmol/l), heller litt over enn litt under. Angitt dosering er kun rådgivende. Individuelle variasjoner, inntatt alkohol og ev. dialyse påvirker promillen. S-etanol må derfor måles hver 2. time, hyppigere i starten av dialyse og doseringen korrigeres deretter (4,6,7).

Dosering (4,5,8,18):

  • Startdose: 600 mg/kg kroppsvekt. Blandes i 50 mg/ml glukose eller 9 mg/ml natriumklorid og gis intravenøst over 20 minutter.
  • Vedlikeholdsdose: Fra 70 mg/kg kroppsvekt/time (Alkoholikere: 150 mg/kg kroppsvekt/time). Gis som kontinuerlig infusjon.
  • Vedlikeholdsdose under hemodialyse: Fra 170 mg/kg kroppsvekt/time (Alkoholikere: 260 mg/kg kroppsvekt/time). Gis som kontinuerlig infusjon.
  • Etanol kan også gis peroralt, i samme dose som parenteralt.
  • Barn doseres som voksne etter kroppsvekt. Vær obs på fare for hypoglykemi og hypokalemi hos barn og alkoholikere.

Utregning av nødvendig volum av den etanolholdige væsken man anvender (for eksempel 70 % steril sprit til infusjon eller brennevin til peroral bruk):

                                (Ønsket dose i mg/kg kroppsvekt) x 0,127 x kroppsvekt i kg
Dose (antall ml) =                         Innhold av etanol i % (volum-%)

Etanoltilførselen fortsetter til s-etylenglykol er under 4 mmol/l og pasienten er asymptomatisk med normal pH (4). Syre-basestatus bør kontrolleres 3 og 6 timer etter avsluttet infusjon.

6. Hemodialyse

Hemodialyse fjerner effektivt både etylenglykol og dets metabolitter fra blodet. Bruk av hemodialyse kan i visse tilfeller unngås selv om s-etylenglykol er høy dersom fomepizol blir gitt før nyresvikt oppstår (5,22-26). Kontakt Giftinformasjonen for mer informasjon. Hemodialyse bør alltid vurderes i følgende situasjoner (4,8,18,27):

  • Nyresvikt
  • Uttalt metabolsk acidose (pH < 7,1) med økt aniongap/base deficit > 15 mmol/l.
  • Forverring av vitale symptomer til tross for intensiv støttebehandling
  • Elektrolyttforstyrrelser som ikke responderer på konvensjonell behandling.

Hemodialysen fortsetter til s-etylenglykol er under ca. 4 mmol/l og til syre/base-forstyrrelsen er normalisert. Dersom s-etylenglykol ikke er tilgjenglig, bør hemodialysen pågå i minst 8 timer, lenger hvis acidosen ikke er korrigert (4-6). Etter at dialysen er avsluttet bør syre/base-status kontrolleres jevnlig de neste 12-24 timer. Oppstår acidose på ny, må ny dialyse vurderes. Alvorlig forgiftede pasienter kan kreve langvarig dialyse til nyrefunksjonen er normal.

Peritonealdialyse kan brukes, men fjerner etylenglykol og dets metabolitter mye langsommere. Hemoperfusjon er ikke effektivt (8,18).

Forgiftninger med andre glykoler og glykoletere

Følgende glykoler og glykoletere vurderes som like toksiske som etylenglykol:

  • dietylenglykol
  • trietylenglykol
  • etylenglykolmonometyleter (2-metoksyetanol)
  • etylenglykolmonoetyleter (2-etoksyetanol)
  • etylenglykolmonobutyleter (2-butoksyetanol)

For andre glykoler/glykoletere kontakt Giftinformasjonen.

De kliniske tegn som kan forventes er i hovedsak de samme som for etylenglykol men (5,28,29):

  • Tidsforløpet kan variere betydelig. Mangelfull klinisk erfaring, men både raskt innsettende koma og symptomdebut etter flere dager er observert i kasus.
  • Glykoletere kan gi alvorlig forgiftning selv om osmolalt gap er normalt.
  • Oksalatkrystaller/hypokalsemi trenger ikke være tilstede.

Det er mangelfull klinisk erfaring fra slike forgiftninger. Behandlingsprinsippene er i hovedsak som for etylenglykol. Korriger metabolsk acidose med bikarbonat. Hemodialyse ved stort inntak og pasienten har acidose. Fomepizol eller etanol som antidot kan vurderes. Overvåkning som for etylenglykol. Ellers symptomatisk behandling.

Referanser

  1. Cavender FL, Sowinski EJ. Glycols. In: Bingham E, Cohrssen B, Powell CH, editors. Patty's Toxicology. New York: John Wiley & Sons, 2001: 1-71.
  2. Boatman RJ, Knaak JB. Ethers of ethylene glycol and derivatitives. In: Bingham E, Cohrssen B, Powell CH, editors. Patty's Toxicology. New York: John Wiley & Sons, 2001: 73-270.
  3. Persson H, Hylander B. Forgifting med etylenglykol - en oversikt. Läkartidningen 1989; 86: 1175-8.
  4. Barceloux DG, Krenzelok EP, Olson K et al. American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Ethylene Glycol Poisoning. Ad Hoc Committee. Clin. Toxicol. 1999; 37: 537-60.
  5. Jacobsen D. Ethylene glycol and other glycols. In: Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J, editors. Critical Care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia: Elsvier Mosby, 2005: 869-79.
  6. Jacobsen D, McMartin KE. Antidotes for methanol and ethylene glycol poisoning.  Clin. Toxicol. 1997; 35: 127-43.
  7. Jacobsen D, McMartin KE. Methanol and ethylene glycol poisonings. Mechanisms of toxicity, clinical course, diagnosis and treatment. Med Toxicol 1986; 1: 309-34.
  8. Jolliff HA, Sivilotti MLA. Ethylene glycol. In: Dart R, editor. Medical Toxicology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 1223-1230.
  9. Caravati EM, Erdman AR, Christianson G et al. Ethylene glycol exposure: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol 2005; 43: 327-45.
  10. Hodgman MJ, Wezorek C, Krenzelok E. Toxic inhalation of ethylene glycol: A pharmacological improbability. Clin Toxicol 1997; 35: 109-11.
  11. Hess R, Bartels MJ, Pottenger LH. Ethylene glycol: An estimate of tolerable levels of exposure based on a review of animal and human data. Arch Toxicol 2004; 78: 671-80.
  12. Hovda KE, Hunderi OH, Øvrebø S et al. Utredning av metabolsk acidose av ukjent årsak. Tidsskr Nor Laegeforen 2004; 124: 3203-5.
  13. Aabakken L, Johansen K, Rydningen E et al. Osmolal and anion gaps in patients admitted to an emergency medical department. Hum Exp Toxicol 1994; 13: 131-4.
  14. Aabakken L, Enger E, Jacobsen D et al. Metabolsk acidose-en diagnostisk utfordring. Tidsskr Nor Laegeforen 1994; 114: 331-4.
  15. Eder AF, McGrath CM, Dowdy YG et al. Ethylene glycol poisoning: Toxicokinetic and analytical factors affecting laboratory diagnosis. Clin Chem 1998; 44: 168-77.
  16. Fraser AD. Clinical toxicologic implications of ethylene glycol and glycolic acid poisoning. Ther. Drug Monit. 2002; 24: 232-8.
  17. Woo MY, Greenway DC, Nadler SP et al. Artifactual elevation of lactate in ethylene glycol poisoning. J Emerg Med 2003; 25: 289-93.
  18. Brent J. Current management of ethylene glycol poisoning. Drugs 2001; 61: 979-88.
  19. Seifert S. Fomepizole. In: Dart R, editor. Medical Toxicology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 206-9.
  20. Jacobsen D, Sebastian C, Blomstrand R et al. 4-Methylpyrazole: A controlled study of safety in healthy human subjects after single, ascending doses. Alcohol Clin Exp Res 1988; 12: 516-22.
  21. Jacobsen D, Sebastian C, Barron S et al. Effects of 4-methylpyrazole, methanol/ethylene glycol antidote, in healthy humans. J Emerg Med 1990; 8: 455-61.
  22. Borron SW, Megarbane B, Baud FJ. Fomepizole in treatment of uncomplicated ethylene glycol poisoning. Lancet 1999; 354: 831.
  23. Brent J, McMartin K, Phillips S et al. Fomepizole for the treatment of ethylene glycol poisoning. Methylpyrazole for Toxic Alcohols Study Group. N Eng. J Med. 1999; 340: 832-8.
  24. Sivilotti MLA, Burns MJ, McMartin KE et al. Toxicokinetics of ethylene glycol during fomepizole therapy: Implications for management. Ann Emerg Med 2000; 36: 114-25.
  25. Druteika DP, Zed PJ, Ensom MH. Role of fomepizole in the management of ethylene glycol toxicity. Pharmacotherapy 2002; 22: 365-72.
  26. Battistella M. Fomepizole as an antidote for ethylene glycol poisoning. Ann Pharmacother 2002; 36: 1085-9.
  27. Aakervik O, Svendsen J, Jacobsen D. Alvorlig etylenglykolforgiftning behandlet med fomepizol (4-metylpyrazol). Tidsskr Nor Laegeforen 2002; 122: 2444-6.
  28. Yip L. Other alcohols, glycols, and glycol ethers. In: Dart R, editor. Medical Toxicology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 1230-1242.
  29. Browning RG, Curry SC. Clinical toxicology of ethylene glycol monoalkyl ethers. Hum Exp Toxicol 1994; 13: 325-35.

Relevante søkeord:
Etylenglykol, dietylenglykol, trietylenglykol, etylenglykoleter, glykol, glykoler, bilprodukter, kjølevæske, frostvæske, bremsevæske, kalsiumoksalatkrystaller glykolaldehyd, glykolsyre, glyoksylsyre, osmolalt gap, aniongap, fomepizol, etylenglykolmonometyleter, 2-metoksyetanol, etylenglykolmonoetyleter, 2-etoksyetanol, etylenglykolmonobutyleter, 2-butoksyetanol, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon

Del saken|

Helsebiblioteket.no | Ansv. redaktør: Prof. dr.med. Magne Nylenna | Om oss
Tlf.: 464 00 486 | E-post: redaksjonen@helsebiblioteket.no | Vilkår for bruk
Facebook-ikon Følg oss på Facebook  |  Twitter-ikon Følg oss på Twitter