Etylmorfin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Toksisk dose for etylmorfin varierer mye fra person til person. Noe av grunnen til dette er toleranseutvikling hos kroniske brukere. Ved vurdering av etylmorfinforgiftning er det viktig å ta hensyn til grad av tilvenning.

Toksisk dose/kasus for etylmorfin, voksne:

• Det er individuelle variasjoner og toleranseutvikling.
• 120 mg fordelt på to doser i løpet av 3 timer gav lett til moderat forgiftning.
• 250 mg til mann på 70 år ga moderat til alvorlig forgiftning.

Eldre og små barn er spesielt følsomme for etylmorfin. Barn under 1 år er veldig følsomme.

Samtidig inntak av rusmidler eller legemidler som gir CNS-depresjon, for eksempel alkohol eller benzodiazepiner, vil øke toksisiteten av etylmorfin.

Symptomer på etylmorfin forgiftning kommer normalt innen 2 timer, og varigheten av symptomene er ofte kort (6 timer). I enkelte tilfeller har respirasjonspåvirkning kommet sent (8-12 timer etter inntak), men disse pasientene har hatt andre symptomer tidligere.

Symptomer og kliniske tegn

Spesifikt for etylmorfin:

• Flushing og hevelser i huden.
• Hos barn kan eksitasjon, tremor og motorisk uro være fremtredende.

I tillegg gir etylmorfin klassiske opiatsymptomer som:

• Milde/moderate forgiftninger: 
  • Miose er vanlig
  • Letargi, koma
  • Respirasjonsdepresjon
  • Kvalme, brekninger, nedsatt GI-motilitet, magesmerter
• Alvorlig forgiftning:
  • Apné eller respirasjonsstans kan komme plutselig
  • Hypotensjon, bradykardi, arytmier, sirkulasjonsvikt, hjertestans
  • Nonkardiogent lungeødem
  • Kramper (barn spesielt utsatt)
  • Hypotermi og rabdomyolyse

Dødsfall skyldes i de fleste tilfeller respirasjonsstans.

Supplerende undersøkelser

• Pulsoksymetri ved fare for forgiftning.
• Syre-basestatus (arteriell blodgass), elektrolyttstatus, CK.
• EKG-overvåkning ved fare for alvorlig forgiftning.

Overvåkning og behandling

• Ventrikkelskylling og medisinsk kull etter vanlige retningslinjer.
• Nalokson kan brukes som antidot mot etylmorfin.
  • Nalokson kan gis både diagnostisk og terapeutisk.
  • Dose: 0,4 mg i.v. til voksne (barn 0,01 mg/kg i.v.). Dosen gis langsomt intravenøst, og kan gjentas hvert 3-4 min inntil normal respirasjon. Etter i.v. injeksjon kommer virkningen etter 30-60 sekunder og varer 1-4 timer. Naloksonbehandlingen må derfor ofte gjentas.
  • Hvis pasienten ikke har respons etter 10 mg nalokson er det lite sannsynlig at opioider alene er ansvarlig for symptomene.
  • Ved bruk av nalokson er det viktig å ta hensyn til faren for å utløse abstinenssymptomer hos misbrukere. Vanligvis er det mulig å reversere respirasjonsdepresjon uten å utløse kraftige abstinenssymptomer ved å titrere seg fram, og ikke fullstendig reversere opioideffekt.
• Overvåk sirkulasjon og bevissthetsgrad.
  • Om pasienten har vært symptomfri i 8 timer kan den somatiske overvåkningen avsluttes.
  • Ved symptomer eller forventet alvorlig forgiftning (stort inntak), skal respirasjon, sirkulasjon og EKG overvåkes i 24 timer.
  • Etter intravenøs injeksjon av nalokson bør pasienten være symptomfri i minimum 6 timer etter siste dose før overvåkningen avsluttes.
• Assister ventilasjon ved behov, og ha lav terskel for respiratorbehandling.
• Ved sirkulasjonsvikt på tross av nalokson administrering, gi væske. Ved behov kan inotrope stoffer gis. Monitorer sentral hemodynamikk. Hvis hypotensjonen vedvarer på tross av adekvat fyllingsgrad, gi dobutamin 5-20 mikrogram/kg/min og ev. noradrenalin 0,05-0,5 mikrogram/kg/min.
• Ved kramper gis diazepam 5-10-20 mg i.v. til voksen (barn 0,1-0,2 mg/kg i.v.).
• Korriger eventuelle syrebase- og elektrolyttforstyrrelser.
• Ved rabdomyolyse og nyresvikt: alkalinisering av urinen.
• Ved lungeødem gis respiratorbehandling med PEEP. Diuretika og digitalisglykosider har ingen plass i behandlingen av nonkardiogent lungeødem.
• Kløe, urtikaria, flushing og hevelser kan behandles med antihistaminer.
• Symptomatisk behandling.

Sentrale referanser

1. Martindale, The complete drug reference. Thirty-fifth edition. Pharmaceutical Press, 2007.
2. Goodman and Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleventh edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
3. Poisoning & drug overdose. Fifth edition. McGraw-Hill Companies, 2007.
4. MICROMEDEX(R) Healthcare Series, Poisindex, Micromedex, vol 134, 2007.
5. Summary of Product Characteristics (SPC) for Solvipect comp mikstur og Cosylan mikstur. Hentet fra www.legemiddelverket.no, 2007.
6. MICROMEDEX(R) Healthcare Series, Drugdex drug Evaluation, Micromedex, vol 134, 2007.
7. Goldfranks Toxicologic Emergencies. Eighth edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
8. Medical Toxicology. Third edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
9. Critical Care Toxicology. Diagnosis and management of critically poisoned patient. Elsevier Mosby, 2005.

10. Goodman and Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleventh edition. McGraw-Hill Companies, 2006.

Relevante søkeord:
Etylmorfin, R05DA01, R05D A01, R05DA20, R05D A20, ethylmorphine, ethylmorfin, ethylmorphin, solvipect comp, cosylan, opioid, opioider, opiat, opiater, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk:
Utarbeidet 2009.
Revidert 2017.