Paracetamol - behandlingsanbefaling ved forgiftning. Kort oversikt.

Giftinformasjonen

22 59 13 00

Fra Giftinformasjonen. Revidert 2014

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling.
Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Ved overdosering av paracetamol dannes mer av den toksiske metabolitten, NAPQI. Dersom kroppens evne til å konjugere denne metabolitten overstiges, utvikles leverskade og eventuelt leversvikt. Antidotbehandling med acetylcystein startet innen 8 timer etter inntak, gir så godt som fullstendig beskyttelse mot leverskaden.

Tidlige symptomer kan mangle eller være lette og uspesifikke. Leverpåvirkning debuterer oftest innen 1,5 døgn med stigende transaminaser, deretter stiger INR og bilirubin. Det er risiko for fulminant leversvikt med koagulasjonsforstyrrelse, encefalopati, sirkulasjonssvikt og nyresvikt. Maksimal leverpåvirkning er som regel etablert innen 3-4 døgn.

Gå direkte til:

Toksisitet

Alle eksponeringer over toksisk dose skal til sykehus.

Toksiske doser, premature og spedbarn inntil 3 måneder

Premature spesielt, men også spedbarn inntil 3 måneder, er trolig risikogruppe. Kontakt Giftinformasjonen.

Toksiske doser, barn 3 måneder-6 år

Hvis inntaket strekker seg over 0-24 timer (inntil ett døgn): 170 mg/kg.
Hvis inntaket strekker seg over 24-48 timer (1-2 døgn): 150 mg/kg per døgn.
Hvis inntaket strekker seg over mer enn 48 timer (> 2 døgn): 100 mg/kg per døgn.

Toksiske doser, voksne og barn > 6 år

Hvis inntaket strekker seg over 0- 24 timer (inntil ett døgn): 150 mg/kg eller mer, men en dose på 12 gram regnes alltid som potensielt toksisk.
Hvis inntaket strekker seg over 24-48 timer (1-2 døgn): 130 mg/kg eller mer per døgn, men en dose på 10 gram per døgn regnes alltid som potensielt toksisk.
Hvis inntaket strekker seg over mer enn 48 timer (>2 døgn): 100 mg/kg eller mer per døgn, men doser på 7,5 gram per døgn regnes alltid som potensielt toksisk.

Risikofaktorer

Den viktigste risikofaktoren er overdosering over tid (for eksempel flere påfølgende dager). Avklar derfor alltid først om det er ett enkeltinntak eller flere inntak.

Andre faktorer som kan gi økt risiko:

  • Kronisk høyt alkoholforbruk (alkoholinntak samtidig med det akutte paracetamolinntaket øker derimot ikke risikoen).
  • Enzyminduserende legemidler (CYP 2E1) i terapeutisk bruk (isoniazid, karbamazepin, fenytoin og barbiturater).
  • Lavt nivå eller lav nydannelse av glutation, for eksempel hos personer med spiseforstyrrelser, underernæring, cystisk fibrose eller HIV-infeksjon.
  • Alvorlig leversykdom (f.eks. hepatitt).
  • Personer med betydelig nedsatt allmenntilstand og lavt næringsinntak som har brukt paracetamol terapeutisk over flere dager (f.eks. febrile småbarn).
  • Faste eller kraftig gastroenteritt, forslagsvis ved varighet > 24 timer.
  • Premature og spedbarn < 3 måneder antas å ha økt risiko.

Det er omdiskutert hvor stor betydning risikofaktorer har, men hvis pasienter har en eller flere risikofaktorer vurderes sykehusbehandling ved lavere doser enn ellers. Kontakt Giftinformasjonen ved behov.

Symptomer og kliniske tegn

  • 1. fase
    0-24 timer etter inntak. Uspesifikke symptomer og tegn som kvalme, brekninger, blekhet og ev. letargi. Pasienten kan også være helt uten symptomer.
  • 2. fase
    Starter vanligvis innen 1,5 døgn etter inntak. Begynnende tegn til leverskade. Tiltagende smerter i øvre, høyre del av abdomen, økning i ASAT/ALAT, stigende INR og bilirubin.
  • 3. fase
    Vanligvis 3-4 døgn etter inntak. Maksimal levertoksisitet med fulminant leverkoma, koagulasjonsforstyrrelser, hypoglykemi og bevissthetspåvirkning. Akutt nyresvikt kan forekomme. Fatale utfall forekommer oftest dag 3-5.
  • 4. fase
    Regenerering av leverfunksjonen og komplett rekonvalesens/bedring hvis pasienten overlever den initiale skaden. Leverparametere normaliseres vanligvis innen 5-7 dager, eventuelt etter lenger tid ved alvorlig forgiftning.

Lett INR-stigning kan sees tidlig i forløpet (10-30 timer) hos opptil 50 % av pasientene som ikke utvikler noen form for leverskade. INR-stigningen er vanligvis opp til 1,5 samtidig som ASAT og ALAT er normale. Årsaken er trolig påvirkning av acetylcysteinbehandlingen og/eller paracetamol i seg selv. En slik isolert INR-stigning trenger ikke å kontrolleres.

 Måling av s-paracetamol

Måling av s-paracetamol er først og fremst nyttig etter akutte enkeltinntak. Ta s-paracetamol 4 timer etter inntak eller så snart som mulig etter dette. Prøver tatt < 4 timer etter inntak gir ikke representative konsentrasjoner for å forutsi toksisitet, fordi serumkonsentrasjonen fortsatt kan stige. Ved depotformuleringer eller samtidig inntak av midler som hemmer motilitet i GI-traktus, kan det være aktuelt med gjentatt prøvetaking.

Overvåkning og behandling

Eliminasjon

Ventrikkeltømming og kull etter vanlige retningslinjer.

Overvåkning

Mål s-paracetamol. Følg lever- og nyreparametre (ASAT, ALAT, bilirubin, INR, kreatinin) og elektrolytter. Ved leverpåvirkning måles i tillegg glukose, syre/base-status, laktat og albumin. 

Acetylcystein

Vurder indikasjon for acetylcystein basert på faktorer som anamnese (dose, tidsperspektiv og om det er akutt eller subakutt eksponering), plottet verdi av s-paracetamol i nomogrammet (se figur) og ev. leverprøver. N-acetylcystein har like god effekt uansett når man starter med behandlingen i løpet av de første 8 timene etter paracetamolinntaket. Vurder å avslutte en påbegynt acetylcysteinbehandling hvis indikasjonen ikke lenger er til stede; kontakt gjerne Giftinformasjonen for diskusjon.

Nomogram – paracetamol

Behandlingsnomogram paracetamol

Merk at nomogrammet kun kan brukes etter akutte enkeltinntak (strekker seg over maksimalt 1 time) der man kjenner inntakstidspunktet. Se for øvrig avsnitt om måling av s-paracetamol. 

Dosering av acetylcystein

Mucomyst "Meda" inhalasjonsvæske 200 mg/ml administreres parenteralt. Intravenøs dosering er: 

Tabell 1: Dosering av acetylcystein i løpet av til sammen 21 timer

Doserekkefølge Mengde acetylcystein i.v. Doseringstid 
1. dose 150 mg/kg i 200 ml glukose 5 %   over 1 time
2. dose 50 mg/kg i 500 ml glukose 5 %  over 4 timer
3. dose 100 mg/kg i 1000 ml glukose 5 % over 16 timer
TOTALT 300 mg/kg over 21 timer

 

  • Det kan være aktuelt å forlenge acetylcysteinbehandlingen ved tegn til leverskade.
  • Ved eksponering for ekstrem overdose av paracetamol (forslagsvis fra 80-100 g) vurderes høyere acetylcysteindose enn ved standard behandling. Kontakt Giftinformasjonen.
  • Beregn acetylcysteinmengden per kg kroppsvekt opp til 110 kg. Ved kroppsvekt over dette bør ikke acetylcysteinmengden økes ytterligere.
  • Væskemengde kan reduseres ved behov, for eksempel hos barn under 12 år (pga. lav kroppsvekt).
  • Acetylcystein kan gis peroralt (sjelden aktuelt).

Symptomatisk behandling

Behandlingen rettes først og fremst mot lever- og eventuelt nyreskaden og følger standard retningslinjer.

Levertransplantasjon

Kontakt Giftinformasjonen eller medisinsk avdeling ved Rikshospitalet. 

Mer utfyllende om behandling av paracetamolforgiftninger

Se "Paracetamol - behandlingsanbefaling ved forgiftning. Utfyllende informasjon" eller kontakt Giftinformasjonen.

Sentrale referanser

  1. Flomenbaum N, Goldfrank's toxicologic emergencies. 8 ed. New York: McGraw-Hill; 2006.
  2. Rowden AK, Norvell J, Eldridge DL, Kirk MA. Updates on acetaminophen toxicity. Medical Clinics of North America 2005;89(6):1145-59.
  3. Dart RC, Erdman AR, Olson KR, Christianson G, Manoguerra AS, Chyka PA, et al. Acetaminophen poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology: The Official Journal of the American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres & Clinical Toxicologists 2006;44(1):1-18.
  4. Wallace CI, Dargan PI, Jones AL. Paracetamol overdose: an evidence based flowchart to guide management. Emergency Medicine Journal 2002;19(3):202-5.
  5. Daly, F.S. et al «Guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand – explanation and elaboration. A consensus statement from clinical toxicologists consulting to the Austalasian poisons information centres”. Med J Aust 2008;288:296-301.

Relevante søkeord:
Paracetamol, N02BE01, N02B E01, N02AA59, N02A A59, parasetamol, acetaminophen, acetaminofen, Paracet, Paralgin forte, Paralgin major, Paralgin minor, Pinex, Pinex forte, Pinex major, Codaxol, Pamol, Panodil, Panodil Zapp, Panodil Sapp, Panodil Sap, Perfalgan, Alvedon, acetylcystein, Mucomyst, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon. 


 

Dokumenthistorikk:

  • Første gang utarbeidet 2007.
  • Revidert oktober 2014.
(http://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/legemidler/paracetamol-behandlingsanbefaling-ved-forgiftning-kort-oversikt)