10. Prosess og metode

Bakgrunn og arbeidsprosess

Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) har på oppdrag fra Helsedirektoratet revidert veilederen ”Antibiotika i allmennpraksis”, utgitt av Statens Helsetilsyn i 2000. Resultatet er ”Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten”. Nytt er evidensgradering av de fleste anbefalingene. Retningslinjene inneholder dessuten nye kapitler om antibiotikaresistens (kapittel 1), antibiotika og legemiddelinteraksjoner (kapittel 4), vent og se-resept (kapittel 6), antibiotikabehandling i sykehjem (kapittel 8), bruk av antibiotika hos gravide og ammende (kapittel 9) og et delkapittel om behandling av MRSA utenfor sykehus (kapittel 7.10). Anbefalingene om antibiotikabehandling av gravide og ammende og eldre i sykehjem er dessuten innlemmet under behandlingsanbefalingene for de ulike infeksjonene, der dette er relevant. I tillegg er kapittelet om mikrobiologisk diagnostikk utvidet.

Arbeidet med retningslinjene har vært ledet av Morten Lindbæk, professor ved Institutt for allmenn- og samfunnsmedisin ved Universitetet i Oslo og leder av ASP. Helsedirektoratet ved avdeling kommunale helsetjenester har hatt jevnlige styringsdialogmøtet med ASP underveis i arbeidet, som har pågått fra mai 2007 til august 2008.

På samme måte som ved forrige veileder er retningslinjene utarbeidet av en arbeidsgruppe bestående av par av en akademisk allmennpraktiker og en erfaren sykehusspesialist/organspesialist, som har hatt ansvaret for de enkelte kapitler. Disse er velkjent med den særegne settingen i allmennpraksis med begrensede diagnostiske hjelpemidler. Alle deltakerne i arbeidsgruppen er habilitetsvurdert av Helsedirektoratet med tanke på eventuelle interessekonflikter. Alle ble vurdert som habile. Se også kapittel 11 for oversikt over arbeidsgruppen.

Redaksjonskomiteen har bestått av Morten Lindbæk, (redaktør) Knut-Eirik Eliassen og Siri Jensen (sekretærer), alle fra ASP, samt arbeidsgruppemedlemmene Dag Berild, Per Hjortdahl og Arne Fetveit. 

 

Målgrupper og målsetting

Målgruppen for disse retningslinjene er fastleger og andre leger som arbeider i primærhelsetjenesten.

Formålet med retningslinjene er å støtte legene i vurderingen av om det skal forskrives antibiotika, og i så fall hvilken type som skal forskrives. Nærmere 90 % av all antibiotika i Norge forskrives utenfor sykehus. De siste fem årene har totalforbruket steget med ca. 7 % og andelen av bredspektret antibiotika har økt uten at sykdomspanoramaet er vesentlig endret. Målsettingen er å holde totalforbruket av antibiotika nede og andelen av smalspektret antibiotika høyest mulig. Dette vil bidra til å opprettholde den gunstige situasjonen i Norge med hensyn til antibiotikaresistens.

 

Metode

Retningslinjene er en samling av mange enkeltretningslinjer for de mest alminnelige infeksjonene i primærhelsetjenesten. De enkelte forfatterpar i arbeidsgruppen har hatt ansvaret for litteratursøket innen sitt kapittel og utarbeidelsen av de enkelte kapitlene. Arbeidsgruppen har i plenum fungert som referansegruppe for hverandre. Det har i prosessen vært arrangert tre plenumssamlinger over en og to dager hvor arbeidsgruppen har diskutert evidensgrunnlaget for anbefalingene og kontroversielle spørsmål. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har vært en god samarbeidspartner, og har undervist og veiledet arbeidsgruppen om litteratursøk og evidensgradering.

 

Evidensgradering

Retningslinjene er gradert etter A-D systemet (se forklaring nedenfor). Dette tilsvarer graderingen i andre nasjonale faglige retningslinjer. Det er den konkrete anbefalingen av antibiotikabehandling for de ulike lidelsene som er gradert. Bare kjernereferanser for de enkelte kapitlene er tatt med, og de referansene som er mest relevante for evidensgraderingen er markert med stjerne *).

En utfordring i arbeidet har vært at mye av forskningen som er gjort har foregått i andre settinger, som spesialistpoliklinikker eller sykehusavdelinger, eller i andre land med en annen organisasjon av primærhelsetjenesten. For flere områder finnes det dessuten lite relevant forskning.

Gradering av kunnskapsgrunnlaget

Ved utarbeidelse av nasjonale faglige retningslinjer stilles det krav om at all relevant kunnskap på området hentes frem, beskrives og vurderes på en systematisk og åpen måte.

Vi har valgt å benytte den samme graderingen som NICE og SIGN og andre anerkjente institusjoner for evidensgradert medisin bruker i sine retningslinjer.

Graderingen er utformet på bakgrunn av nivåinndeling av kunnskapsgrunnlaget.

Graderingen i nivåer kan hjelpe brukerne av retningslinjene til å finne ut hvilket kunnskapsgrunnlag som ligger til grunn, og i hvilken grad de kan stole på resultatene av studiene som retningslinjene bygger på.

Tabellen viser hvordan arbeidsgruppen har kategorisert dokumentasjonen:

Kunnskap som bygger på systematiske oversikter og metaanalyser av randomiserte, kontrollerte studier.	Nivå 1 a
Kunnskap som bygger på minst én randomisert, kontrollert studie.	Nivå 1 b
Kunnskap som bygger på minst én godt utformet kontrollert studie uten randomisering.	Nivå 2 a
Kunnskap som bygger på minst én annen type godt utformet kvasi-eksperimentell studie.	Nivå 2 b
Kunnskap som bygger på godt utformede, ikke-eksperimentelle beskrivende studier, som sammenlignende studier, korrelasjonsstudier og kasusstudier.	Nivå 3
Kunnskap som bygger på rapporter eller oppfatninger fra ekspert-komiteer, og/eller klinisk ekspertise hos respekterte autoriteter.	Nivå 4

 

Grad av anbefalinger

I disse faglige retningslinjene er det valgt å benytte bokstavkategorier for anbefalingene;

[A] [B] [C] [D]. Styrken på anbefalingene avhenger av vurderingen av den forskningsbaserte kunnskapen. Tabellen nedenfor viser hvordan nivå for kunnskapsgrunnlag knyttes til gradering av anbefalingene.

Trenger støtte i kunnskap som bygger på systematiske oversikter og metaanalyser av randomiserte, kontrollerte studier eller minst én randomisert, kontrollert studie av overveiende god kvalitet og konsistens. [Kunnskapsgrunnlag nivå 1a og 1b]	A
Trenger støtte i godt utformede kliniske studier, men ingen randomiserte kliniske studier i forhold til den spesifikke anbefalingen. [Kunnskapsgrunnlag nivå 2a og 2b]	B
Trenger støtte i godt utformede kliniske studier, men ingen randomiserte kliniske studier i forhold til den spesifikke anbefalingen. [Kunnskapsgrunnlag nivå 3]	C
Trenger støtte i rapporter eller uttalelser fra autoritative ekspertkomiteer og/eller klinisk ekspertise fra andre respekterte autoriteter. Styrkegraden indikerer en mangel på direkte anvendbare kliniske studier av akseptabel kvalitet. [Kunnskapsgrunnlag nivå 4]	D

 

Høring

Utkast til retningslinjer har vært på høring hos Nasjonalt folkehelseinstitutt, Statens legemiddelverk, Statens helsetilsyn, Den norske legeforening med relevante underforeninger, Reseptregisteret og Norsk overvåkningssystem for resistente mikrober (NORM).

Eksterne høringssvar er først gjennomgått i redaksjonskomiteen og deretter i styringsdialog med Helsedirektoratet. Der høringen har ført til endringsforslag i de enkelte kapitlene, har arbeidsgruppen fått mulighet til å kommentere og gi innspill.

I tillegg til den alminnelige høringen har utkast til retningslinjer blitt forelagt Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten v/seksjon for pasientsikkerhet, Norsk pasientforening, Samarbeidsforumet av funksjonshemmedes organisasjoner og Funksjonshemmedes fellesorganisasjon for innspill.

 

Implementering

I august 2007 ble det arrangert et seminar for å drøfte hvordan man kan oppnå en god implementering av de nye retningslinjene. Deltagere var leger i primærhelsetjenesten, representanter fra alle medisinske fakulteter, Nasjonalt kompetansesenter for legevaktsmedisin, Distriktsmedisinsk senter, Nasjonalt senter for distriktsmedisin, Allmennlegeforeningen, Norsk forening for allmennmedisin, Norsk elektronisk legehåndbok (NEL), Helsebiblioteket, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, eResept-prosjektet, NORM og representanter for ASP og Helsedirektoratet.

Retningslinjene finnes i elektronisk søkbar form på helsebiblioteket.no, helsedirektoratet.no og antibiotikasenteret.no. Tilsvarende elektronisk versjon på CD er vedlagt retningslinjene for bruk på legekontorer mv. der man ikke har tilgang til internett. Retningslinjene er harmonisert med Norsk elektronisk legehåndbok (NEL), legehandboka.no.

I tillegg til de skriftlige retningslinjene inkludert CD-versjon, foreligger kjerneanbefalingene i en kortversjon i form av et laminert to siders A4-ark. Retningslinjene, CD-versjon og kortversjon blir sendt ut til målgruppene.

Det er et mål å få integrert retningslinjene som elektronisk forskrivningsstøtte når eResept iverksettes.

Antibiotikasenteret for primærmedisin vil arrangere en rekke kurs rettet mot målgruppen i form av emnekurs og smågruppeundervisning for videre- og etterutdanning av spesialister i allmennmedisin fra høsten 2008. Det legges også opp til presentasjon av retningslinjene i relevante fagtidsskrift og i media rettet mot publikum.

 

Oppdatering

Empirisk antibiotikabehandling forutsetter kjennskap til lokale (nasjonale) resistensforhold. Det er derfor et mål å oppdatere retningslinjene ca. hvert annet år. Ved neste revisjon vil det også bli vurdert å utarbeide anbefalinger for antibiotikabruk i tannhelsetjenesten, enten som en del av disse retningslinjene eller som egne retningslinjer/anbefalinger.

ASP vil være en naturlig koordineringsinstans for oppdateringen av retningslinjene, og alle medlemmene av arbeidsgruppen har sagt seg villige til å delta i et eventuelt revisjonsarbeid. Det er Helsedirektoratet som har det overordnede ansvaret for å oppdatere innholdet i disse retningslinjene.

 

Igangsatt og videre forskning

Det er lagt til rette for oppfølgingsstudier av de nye retningslinjene.

Med støtte fra ASP er det tatt initiativ til å gjøre en før/etter undersøkelse ved flere legevakter i forhold til bruk av vent og se-resept ved konjunktivitt for barn. Undersøkelsen startet opp i august 2008. I denne studien vil pasientenes foreldre bli spurt om deres synspunkter på en slik resept. En tilsvarende undersøkelse om vent og se-resept ved luftveisinfeksjoner er gjennomført, og data fra denne undersøkelsen er under bearbeidelse.

Arbeidet med Kollegabasert terapiveiledning (KTV) vil bli videreført og vil muliggjøre monitorering av antibiotikabruk ved luftveisinfeksjoner i allmennpraksis. ASP vil være sentral i forbindelse med koordinering og støtte til forskningsprosjekter på antibiotikabruk i primærhelsetjenesten generelt.