2. Riktig bruk av mikrobiologiske undersøkelser i primærhelsetjenesten

Nils Grude

2.1 Klinisk informasjon på rekvisisjonen

Laboratoriets valg av undersøkelsesmetoder og vurdering av funn er avhengig av god og relevant informasjon fra rekvirenten. Manglende eller mangelfulle kliniske opplysninger kan medføre feilaktig eller forsinket håndtering i laboratoriet, eller at prøven ikke blir analysert.

Prinsipielt er det alltid ønskelig med påvisning av etiologisk agens, det vil si påvisning av sykdomsfremkallende mikrobe ved dyrkning eller genteknologisk metodikk, som polymerase kjede reaksjon (Polymerase Chain Reaction, PCR). Derfor bør disse metodene foretrekkes.

Antistoffanalyser er indirekte metoder og resultatene kan til tider være vanskelige å tolke i relasjon til aktuell klinikk. Antistoffanalyser bør utføres i serumpar, det vil si to i tid adskilte prøver, for å påvise titerstigning eller IgG serokonversjon som kan støtte en initialdiagnose basert på IgM.

Det anbefales at man setter seg inn tilbudet ved det lokale laboratoriet. Hvert laboratorium utgir informasjon om hvilke undersøkelser som utføres, hvordan remissen ønskes utfylt og hvordan prøvetaking og forsendelse skal gjøres. Laboratoriene har metodebøker eller analyseveiledere, både papirutgave og nettbasert. Personalet er behjelpelig med råd og veiledning. Kommunikasjon er vesentlig med tanke på optimal utnyttelse av tilbudene ved det mikrobiologiske laboratoriet.

 

2.2  Hvorfor mikrobiologisk diagnostikk?

Det er flere grunner til å utføre mikrobiologisk diagnostikk ved bakterielle infeksjoner:

• Alvorlige infeksjoner 
• Residiverende infeksjoner
• Mistanke om uvanlig etiologisk agens 
• Mistanke om antibiotikaresistente bakterier
• Finne agens for å skille sykdommer med lik klinikk 
• Epidemiologisk overvåkning i lokalmiljøet som grunnlag for empirisk behandling

 

2.3 Bakteriedyrkning

Det er viktig at prøvene er tatt korrekt og transportert i henhold til gjeldende regelverk. Puss bør vaskes bort med saltvann før prøvetaking. Puss inneholder ofte bakterie- og soppflora fra omgivende vev som ”forurenser” prøven. Egnet transportmedium anvendes. Transporttiden bør være kortest mulig. Prøvene anbefales oppbevart i kjøleskap i påvente av forsendelse. Et viktig unntak er prøver ved mistanke om gonorrè, som krever hurtigere analyse om det skal dyrkes. Ved lang transporttid anbefales PCR.

 

2.4 Påvisning av virus eller særskilte bakterier (som Mycoplasma og Bordetella pertussis)

Prøvene tas på egne transportmedier tilsatt antibiotika, eventuelt også soppmidler. Dette medfører at prøven er uegnet til dyrkning av Legionella og de fleste andre bakterier. Ved nasopharynxprøver er det viktig at prøvepinnen stikkes tilstrekkelig langt inn. Falskt negative svar forekommer ofte ved slike prøver fordi de ikke tas på riktig måte.

Mycoplasma, bordetella og chlamydophila analyseres ved hjelp av PCR tidlig i et sykdomsforløp, og ved serologiprøve senere i forløpet. Legionella PCR utføres foreløpig ikke rutinemessig.

Utstyr til prøvetaking og organisert transport varierer mellom de ulike laboratorier. Kontakt det lokale mikrobiologiske laboratoriet for veiledning.

 

2.5 Infeksjonsserologi

Prøvematerialet består av minst 5 ml serum (uten tilsetninger). Det er viktig å ta tilstrekkelig mengde blod til de rekvirerte analyser og at man tar høyde for eventuell retesting og utvidede prøver.

Ved positive funn (IgM, IgG, IgA) vil svaret bli kommentert, eventuelt med anbefaling om ny prøve senere i forløpet. Det tar normalt en til to uker fra sykdomsstart til det kan påvises antistoffer ved infeksjoner. Antistoffmengden øker deretter til et maksimum i løpet av to til fire uker. Det er av særlig verdi å kunne påvise IgM-antistoffer, fordi disse dannes først. Ved flere infeksjoner forsvinner IgM-antistoffene etter noen måneder, og påvisning av spesifikke IgM-antistoffer betyr at pasienten har eller nylig har gjennomgått en infeksjon med den aktuelle mikroben. IgG-antistoffer kommer senere, men kan holde seg i måneder og år, noen ganger resten av livet. Den diagnostiske verdien av IgA-antistoffer er ofte mer usikker, og eventuelle positive verdier må sees i sammenheng med øvrige funn.
Antistoffdynamikken varierer sterkt for de ulike bakterier, virus og parasitter, og det er stor individuell variasjon. Ut fra gode kliniske opplysninger vil laboratoriet ofte kunne gi veiledning om hvordan prøvesvarene skal tolkes. 

Serologisk diagnostikk av infeksjon baserer seg på ett eller flere av følgende kriterier:

• Påvisning av spesifikt IgM-antistoff. Spesifikt IgM kan som regel påvises i en begrenset periode etter sykdomsdebut, og påvisning av slike antistoffer er derfor forenlig med aktuell eller nylig gjennomgått infeksjon. Mange IgM-tester er imidlertid lite spesifikke slik at bl.a. svangerskap, inflammatoriske tilstander og infeksjoner med andre agens kan gi falskt positive svar.
• Signifikant økning av IgG antistofftiter.

 

2.6 Antigentester

Hurtigtester til påvisning av beta-hemolytiske streptokokker gruppe A i hals kan være god diagnostisk hjelp for klinikeren. Sensitivitet og spesifisitet for slike tester er nå på et akseptabelt nivå. Ved mistanke om streptokokktonsillitt, men negativ hurtigtest, bør det tas bakteriologisk prøve til dyrkning. Legionella antigen og pneumokokk antigen kan analyseres i urin. Disse testene er særlig aktuelle ved alvorlig sykdom og protrahert forløp uten effekt av konvensjonell terapi.

 

Hurtigguide for mikrobiologiske undersøkelser

Sykdomsbilde/agens	Prøvemateriale	Prøvetaking og forsendelse	Laboratorie- undersøkelse
Luftveisinfeksjoner
Otitis media H. influenzae Pneumokokker Beta-hemolytiske streptokokker gruppe A,C,G	Øresekret etter perforasjon, eller prøve fra nasofarynx (tynnpensel)	Pensel i transportmedium	Dyrkning
Tonsillitt Beta-hemolytiske streptokokker gruppe A, C, G	Sekret fra tonsiller.(Ikke fra pussproppene, men fra rød randsone på tonsiller og svelgvegg).	Pensel i transportmedium	Dyrkning
Pneumoni Pneumokokker H. influenzae Beta-hemolytiske streptokokker gruppe A,C,G	Prøve fra nasopharynx (tynn pinne), ev. ekspektorat	Pensel i transportmedium, eller ekspektorat i prøveglass hvis rask transport	Dyrkning
Atypisk pneumoni M. pneumoniae C. pneumoniae	Serum Halsutstryk/nasofarynx utstryk	Pensel (hvit) i virustransport-medium	Serologi PCR
Sinusitt H. influenzae Pneumokokker, S. aureus m.fl.	Sekret fra sinus Prøve fra nasopharynx	Pensel i transportmedium	Dyrkning
Kikhoste B. pertussis	Serum Prøve fra nasopharynx/ Hals	Pensel i spesial- transportmedium Pensel i virustransport-medium	Serologi Dyrkning PCR
Konjunktivitt S. aureus H. influenzae Pneumokokker Gonokokker	Sekret	Pensel i transportmedium	Dyrkning
C. trachomatis	Celleavskrap	Klamydia spesialpensel og transportmedium	PCR
Sår, overflatiske infeksjoner
S. aureus Streptokokker Pseudomonas m.fl.	Sårsekret OBS: Vask vekk puss med sterilt saltvann	Penselprøve i transportmedium	Dyrkning
Dype infeksjoner
Abscess mm. S. aureus Streptokokker Anaerober m.fl.	Aspirat eller penselprøve	Penselprøve i transportmedium og/eller aspirat i sterilt glass	Dyrkning
Gastro-intestinale infeksjoner
Salmonella Shigella Yersinia Campylobacter	Fæces	Glass med øse i Clary-Blair transportmedium	Dyrkning
C. difficile	Fæces	Sterilt glass uten tilsetning	Toksintest
Urogenitale infeksjoner
C. trachomatis	Penselprøve fra cervix og uretra Urin	Klamydia spesialpensel og transportmedium Sterilt glass	PCR
Gonokokker	Sekret	Pensel i transportmedium	Dyrkning
Urinveisinfeksjoner
E. coli, andre Gram- neg. stavbakterier S. saprophyticus Enterokokker m.fl.	Urin	Midtstråleprøve i borsyreglass uten tilsetning ved transp.tid < 4 t. Evt. dyppekultur	Dyrkning