Trykksår – forebygging

Endringer siden forrige versjon

Retningslinjen er basert på tilsvarende dokument fra tidligere OUS, Ullevål.

Nye internasjonale retningslinjer er utgitt i 2009 av European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) og North American Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) (1, 2). Retningslinjene er oversatt til norsk ved Trykksårutvalget i Norsk Interessefaggruppe for Sår (1). Det er oppnådd internasjonal konsensus om definisjon på trykksår (TS) som er endret i forhold tidligere.

Systemet for vurdering av bevisstyrke for de enkelte tiltak er endret ift tidligere. Vi har fulgt systemet for bestemmelse av bevisstyrke A, B, C som er utarbeidet av EPUAP/NPUAP (se metoderapporten).

Tabell 1. Vurdering av bevisstyrken for hver anbefaling

Hensikt og omfang

Hensikten er å forebygge at pasienter innlagt ved Oslo universitetssykehus utvikler TS og at TS i kategori 1 blir oppdaget tidlig og at tiltak iverksettes for å forebygge at sår utvikler seg videre.

Dette bør være et klinisk styrende dokument for alt helsepersonell som har ansvar for voksne pasienter med risiko for TS. Premature barn og nyfødte samt barn kan også få TS. Barn i risikogruppe har muligens andre behov og tiltak for å forebygge TS. Denne retningslinjen gjelder kun for voksne over 18 år. Klinisk styrende dokument gjelder når det ikke er gitt annen forordning av behandlende lege.

Forekomst av TS

TS forekommer hyppig blant pasienter innlagt i sykehus. En større multisenter europeisk studie viste at prevalensen (prosent andel) av TS i sykehus på 18,1 % (N=5947) (3), mens en større studie i amerikanske sykehus viste en prevalens av TS på 15 % og insidens på 7 % (4). Norske studier viser prevalens mellom 6,7–5 % (9–11). Prevalens og insidens er ofte høyere i enkelte pasientgrupper som pasienter med tverrsnittslesjoner (5), pasienter med hoftebrudd (6, 7) og intensivpasienter (8).

Konsekvenser av TS

TS er smertefulle, forsinker rehabilitering, og kan medføre komplikasjoner som infeksjon, sepsis, redusert livskvalitet, tidlig død (12–17), samt betydelig økte kostnader for helsetjenesten.

Årsaker til TS

Det er fortsatt mye som er ukjent om TS’ etiologi og patofysiologi og EPUAP/NPUAP har fastslått: Flere medvirkende eller konfunderende faktorer er også assosiert med TS; betydningen av disse faktorer er ennå ikke belyst (2).

TS oppstår som resultat av et samspill mellom mekanisk belastning (f.eks. trykk, skjærende krefter og friksjon) og individets sårbarhet. Risikofaktorer bidrar til økt ytre mekanisk belastning. Forhøyet trykk i bløtvev medfører vedvarende deformasjon av hud og underliggende vev og medfører indre påvirkning, stressorer (hypoksi) og redusert transport med blokkert tilførsel av næringsstoffer og fjerning av avfallsstoffer. Både høy mekanisk belastning over en kort tidsperiode og lav belastning over lengre tid kan medføre vevskade, men det er foreløpig ikke mulig å kvantifisere skadeterskelen som en funksjon av tid. Risikofaktorer kan bidra til TS ved å påvirke individets sårbarhet og medfører redusert skadeterskel når personen utsettes for mekanisk belastning (2).

Trykk og skjærende krefter er årsaker til utvikling av TS. TS oppstår oftest når kroppstyngden utøver trykk og medfører kompresjon av bløtvev mellom benfremspring i kroppens indre og en hard flate på utsiden av kroppen, for eksempel madrass eller stolsete. TS oppstår hyppigst over benfremspring som sakrum, hoftene og hæler.

Ansvar

Direktør for fag og pasientsikkerhet har ansvar for sykehusomfattende internkontrollsystem for forebygging og behandling av TS, herunder:

• At klinisk styrende dokumentasjon foreligger og er oppdatert. At TS-registrering gjennomføres en gang årlig fra 2012 med tilbakeføring av data til klinikkene.
• At sykehusomfattende TS-utvalg oppnevnes og bistår i arbeidet med koordinering på tvers av klinikkene og for å fremme samarbeid og koordinering overfor andre utvalg med tilgrensende ansvarsområder, eksempelvis utvalg for innkjøp av senger og madrasser.

Klinikkleder har ansvar for klinikkomfattende internkontrollsystem for forebygging og behandling av TS i forhold til pasienter innlagt i klinikken og innenfor rammen av denne retningslinjen:

• At tilgjengelige ressurser tilpasses virksomheten slik at retningslinjen for forebygging av TS blir tilfredsstillende ivaretatt.
• At prosedyrer for forebygging av TS er utarbeidet i forhold til pasientene som klinikken har ansvar for og er bygget på denne retningslinjen.
• At klinikken deltar i sykehusomfattende TS-registreringer At system for fortløpende monitorering av TS etableres.
• At klinikken arbeider systematisk for å forebygge at TS oppstår.

Avdelingsleder sørger for i forhold til pasienter innlagt i avdelingen og innenfor rammen av denne retningslinjen:

• At tilgjengelige ressurser tilpasses virksomheten slik at forebygging av TS er mulig.
• At retningslinjer for forebygging er utarbeidet i forhold til pasientene som avdelingen har ansvar for.
• At avdelingen deltar i sykehusomfattende TS-registreringer.
• At system for monitorering av TS etableres.
• At klinikken arbeider systematisk for å forebygge at TS oppstår.
• At alt helsepersonell i avdelingen har kunnskap og kompetanse om forebygging av TS.

Den enkelte helsepersonell har et selvstendig ansvar for:

• At pasienter med risiko for TS blir identifisert og forebygger TS i henhold til klinisk styrende dokumentasjon.
• At egen kunnskap om TS og bruksanvisninger relatert til utstyr som brukes i forbindelse med forebygging av TS oppdateres.

Utvalg for trykksår arbeider på mandat fra ledergruppen og påser, sammen men helsefaglig nettverk, at alt ligger tilrette for at denne retningslinjen kan gjennomføres innen annen halvdel av 2012. Utvalget sørger for at alle prosedyrer for forebygging av trykksår hos ulike pasientgrupper i klinikkene er basert på denne retningslinjen og er ferdig utarbeidet og implementert innen 1.3.2012. Utvalget sørger også for at EPJ er tilrettelagt for god dokumentasjon relatert til forebygging av trykksår.

Fremgangsmåte

Kvalitetssikring – internkontroll

Retningslinjer og prosedyrer

Utarbeid retningslinjer for forebygging av TS i forhold til pasientgrupper som får helsehjelp i klinikken. Retningslinjene skal omhandle følgende (Bevisstyrke = C):

• Systematisk risikovurdering av pasientene
• Systematisk vurdering av pasientenes hud
• Hudpleie
• Ernæring for TS-forebygging
• Stillingsforandring i seng og stol/mobilisering
• Trykkfordelende underlag
• TS-forebygging med hensyn til særlig utsatte pasientgrupper

Internkontroll – TS-revisjon (audit)

Gjennomfør en sykehusomfattende registrering av TS en gang i året som ledd i internkontroll. Benytt en metode som gjør det mulig å sammenligne forekomst av TS med andre norske/europeiske sykehus/avdelinger (Bevisstyrke = C) (19).

Monitorer forekomst av TS i klinikken/avdelingen fortløpende.

Etabler et sykehusomfattende utvalg med mandat til å følge opp det sykehusomfattende arbeidet med forebygging av TS (Bevisstyrke = C).

Opplæring

Lag en plan for opplæring av helsepersonell i klinikken/avdelingen i forebygging av TS som omfatter bl.a. hvordan man kan oppnå en nøyaktig og pålitelig risikovurdering (Bevisstryke = B) (1, 2, 19, 21). Dette gjøres via samarbeid med helsefaglig rådgiver i din klinikk og ledes av helsefaglig nettverk ved sykehuset.

Dokumentasjon

Dokumenter alle tiltak som er gjort for å forebygge TS (Bevisstyrke = C) (19). Dokumenter resultatet av risikovurderinger i en av følgende kategorier: ikke risiko, risiko, høy risiko (Bevisstyrke = C).

Dokumenter og videreformidle risikovurdering og hudvurdering samt iverksatte tiltak ved intern overflytting og utskrivelse til for eksempel kommunehelsetjenesten og rehabilitering (Bevisstyrke = C) (19).

Risikovurdering

Avdelingen setter risikovurdering av TS i system for å sikre at pasienter med risiko for å utvikle TS blir identifisert (Bevisstyrke = C) (1, 2, 19, 21).

Dette innebærer å bruke en risikovurderingsskala sammen med en helhetlig vurdering av huden samt klinisk vurdering av pasienten. Kunnskapsgrunnlaget tyder på at innføring av disse tiltakene, sammen med etablering av hudpleieteam, utdannings-/opplæringsprogram, og skriftlig nedfelte prosedyrer for ulike pasientgrupper, kan redusere forekomsten av TS.

• Bruk et risikovurderingsredskap som Braden skala, som er et verdifullt supplement til klinisk bedømning (Bevisstyrke = C) (1, 2, 19, 20, 21).
• Bruk en systematisk fremgangsmåte ved vurdering av TS-risiko som omfatter vurdering av de viktigste risikofaktorer (Bevisstyrke =C) (1, 2, 19).
• Vurder alle pasienter med redusert mobilitet eller aktivitet med hensyn til risiko for TS
  (Bevisstyrke = C) (1, 2, 19).
  • Redusert aktivitet: når pasienten er sengeliggende, sitter i stol/rullestol, eller kun går av og til, intensivpasienter, operasjonspasienter.
  • Redusert mobilitet: nedsatt evne til å endre kroppens stilling uten hjelp. For eksempel ved paralyse, ryggmargskade, parese, traume eller fraktur.
• Ta hensyn til påvirkningen av følgende faktorer ved vurdering av TS-risiko:
  • Friksjon og skjærende krefter (Subskala Braden Skala).
  •  Sensorisk persepsjon (Subskala Braden Skala). (Pasienter med redusert eller manglende evne til å oppfatte smerte og ubehag. Pasienter med kognitiv svikt.)
  • Ernæringsindikatorer som anemi, hemoglobin, serum albumin, måling av næringsinntaket og vekt.
  • Hudens fuktighet. Inkontinens og andre forhold som fører til at huden utsettes for fuktighet.
  • Allmenntilstand
  • Kroppstemperatur
  • Faktorer som påvirker blodgjennomstrømningen og oksygenering (diabetes, kardiovaskulær instabilitet/noradrenalinbruk, lavt blodtrykk, ankel/armindeks og oksygenbruk).
  • Både tørr hud og unormal fuktighet er risikofaktorer (se Hudvurdering).
  • Høy alder
• Gjennomfør en systematisk risikovurdering ved innleggelse, og gjenta denne regelmessig, avhengig av personens tilstand. Gjentatte revurderinger bør også gjøres ved enhver endring i pasientens tilstand (Bevisstyrke = C) (1, 2, 19, 20). Utarbeid og implementer en individuell plan for forebygging av TS hos personer med identifisert risiko for utvikling av TS (Bevisstyrke = C) (1, 2). Risikofaktorer som identifiseres i en risikovurdering bør følges opp med en individuell pleieplan for å minske skadevirkningen av risikofaktorer.

Hudvurdering

Undersøk huden ved innleggelse og minst en gang daglig for tegn på rødhet hos personer som er identifisert i risikosonen for utvikling av TS. Det kan være nødvendig å øke hyppigheten av undersøkelser av huden ved forverring av personens tilstand (Bevisstyrke = B) (1, 2, 19).

Undersøkelsen av huden bør omfatte vurdering av:

• Vedvarende rødhet
• Blemmedannelse
• Lokal varme
• Misfarget hud
• Lokalt ødem
• Oppbløting av huden
• Indurasjon (hardhet)
• Hud over benfremspring
• Områder pasienten sier gir ubehag eller smerte
• Trykk fra medisinsk utstyr (kateter, oksygenslange etc)

Rødhet kan være vanskelig å oppdage hos pasienter med mørk hudfarge (Bevisstyrke = C) (1, 2, 19, 20).

Hudpleie

• Ikke snu pasienten over på hud som fremdeles er rød fra forrige episode med trykkbelastning ( Bevisstryke = C) (1, 2).
• Bruk ikke massasje til forebygging av TS (Bevisstyrke = B) (1, 2, 20).
• Gni ikke hudområder som er i risiko for utvikling av TS (Bevisstyrke = C) (1, 2).
• Bruk fuktighetskrem for å fukte tørr hud og redusere fare for hudskade (Bevisstyrke = B) (1, 2, 19, 20).
• Benytt barriereprodukter som beskytter huden mot fuktighet for å redusere risikoen for trykkskade (Bevisstyrke = C) (1, 2, 19).
• Hud skal rengjøres når den er utsatt for urin/avføring/ svette og sårsekret (Bevisstyrke = C) (19, 20).
• Hvis pasienten har liten kontroll over urin og avføring, bør kontinenstiltak iverksettes (Bevisstyrke = C) (19, 20).

Ernæring for TS-forebygging

• Kartlegg og vurder ernæringsstatus hos risikopasienter ved innleggelsen og fortløpende under oppholdet (Bevisstyrke = A) (1, 2, 22).
• Vurder ernæringmessig risiko med Nutritional Risk Screening (NRS 2002) (Bevisstyrke = B) (1, 2).

For pasienter hvor vekt og høyde ikke er mulig/lett å måle kan en bruke Short Nutritional Assessment Questionnaria (SNAQ). Dette verktøyet kartlegger kun matlyst og matvaner (1, 2).

• Henvis pasienter med økt risiko for underernæring og TS til klinisk ernæringsfysiolog (Bevisstyrke=C) (1, 2, 20, 22).
• Dokumenter resultater av screening i elektronisk journal (Bevisstyrke = C) (1, 2).
• Planlegg og evaluer ernæringstiltak for pasienter med utilstrekkelig ernæringsinntak og/eller ernæringssvikt (1, 2). 
  1. Kost- og væskeregistrering for å kartlegge i hvilken grad pasienten spiser og drikker i forhold til beregnet behov.
  2. Som en tommelfingerregel bør en bruke minst 30–35 kcal/kg kroppsvekt/dag, 1,25–1,5 g protein/kg kroppsvekt/dag og 30–35 ml væske/kg kroppsvekt/dag (1, 2, 22).
  3. Appetitt, matvaner, tannstatus, tyggeevner, svelgevansker, evne til å spise selv er faktorer som bl.a. må vurderes før valg av tilrettelagt ernæringsbehandling.
  4. Gi proteinrik mat, næringsdrikke og/eller sondeernæring evt. parenteral ernæring til risikopasienter (Bevisstyrke = A) (1, 2).

Trykkfordelende underlag

• Forebygging for personer i faresonen skal gis kontinuerlig i løpet av tiden de er i faresonen (Bevisstyrke = C) (1,2).
• Vurder både pasientens situasjon og kostnader ved valg av trykkfordelende utstyr. En helhetlig vurdering bør omfatte følgende punkter (Bevisstyrke = C) (1, 2, 20) – Grad av TS-risiko (jfr. punkt om risikovurdering):
  1. Vurdering av pasientens hud
  2. Komfort og personlig preferanse
  3. Generell helsetilstand
  4. Livsstil og evner
  5. Intensivbehandling
• Vurder regelmessig behov for trykkfordelende underlag og stillingsforandring basert på (Bevisstyrke = C):  
  1. Undersøkelse av huden
  2. Pasientkomfort og evne
  3. Generell tilstand

Valgt underlag må være egnet i pleie og behandlingssituasjoner og brukes i henhold til anbefalt levetid ut fra leverandørens anbefalinger og gjeldende testmetoder (Bevisstyrke = C) (1, 2).

Madrass, seng og sengetøy til forebygging av TS

• Undersøk om underlaget er egnet og funksjonelt ved enhver kontakt med personen (Bevisstyrke = C).
• Bruk i det minste en madrass av høyelastisk skumgummi med trykkfordelende egenskaper når en pasient er risikoutsatt for TS (Bevisstyrke = A) (1, 2, 23).
• Det finnes ikke evidens for at en bestemt høyspesifisert skummadrass er overlegen andre høyspesifiserte skummadrasser (Bevisstyrke = A) (1, 2).
• Vurder bruk av alternerende trykkmadrasser eller andre høyteknologiske trykkfordelende systemer som primærforebygging når en pasient har økt risiko for TS (Bevisstyrke = B) (1, 2).
• Overmadrasser og madrasser med vekseltrykk har vist seg å være like effektive når det gjelder forekomsten av TS (Bevisstyrke = A) (1, 2, 23).
• Iverksett leieforandringer og snuregime også når pasienten er utstyrt med trykkfordelende underlag (Bevisstyrke = C) (1, 2).

Bruk av trykkfordelende underlag for å forebygge TS på hælene

• Bruk puter for å unngå kontakt mellom benfremspring på knær, hæler, ankler (Bevisstyrke = C) (19, 20).
• Bruk puter under leggene for totalavlastning av hæler (Bevisstyrke = B) (1, 2, 19, 20).
• Bruk av puter må ikke motvirke tilsiktet trykkfordelende effekt av annet utstyr i bruk (Bevisstyrke = C).
• Undersøk huden på hælene regelmessig (Bevisstyrke = C) (1, 2).

Bruk trykkfordelende underlag for å forebygge TS i sittende stilling

• Bruk trykkfordelende underlag hos individer med redusert mobilitet som sitter i stol/rullestol (Bevisstyrke = B) (1, 2, 19). Ingen sitteputer har vist seg å være mer effektiv enn andre, og en pute kan derfor ikke anbefales fremfor en annen.
• Begrens tiden en person sitter oppe i stol uten trykkfordeling (Bevisstyrke = B) (1 ,2, 19).
• Ryggmargsskadde er ekstra utsatt (Bevisstyrke = C) (1, 2)

Bruk av andre trykkfordelende underlag i forebygging av TS

• Bruk ikke følgende utstyr da disse kan føre til/bidra til TS (Bevisstyrke = C) (1, 2, 19, 20):
  • Gummiring
  • Vannfylte hansker
  • Syntetisk saueskinn
• Studier har vist at naturlig saueskinn kan bidra til å forebygge TS (Bevisstyrke = B) (1, 2, 23), men hygieniske forhold (rengjøring) gjør at dette ikke anbefales brukt på sykehus.

Stillingsforandring for TS-forebygging

Stillingsforandring

• Stillingsforandring bør gjennomføres for å minske trykkets varighet og styrke på utsatte områder av kroppen (Bevisstyrke = A) (1, 2, 20).
• Hyppigheten av stillingsforandring bør ses i sammenheng med underlaget som brukes (Bevisstyrke =A) (1, 2).
• Hyppigheten av stillingsforandring bestemmes av personens vevstoleranse, hans/ hennes aktivitetsnivå og mobilitet, hans/ hennes generelle medisinske tilstand, de overordnede mål for behandlingen, og vurdering av hudens tilstand (Bevisstyrke = C) (1, 2).
• Vurder personens hud og generelle velvære. Dersom personen ikke responderer som forventet på regimet med stillingsforandringer, bør hyppighet og metode for stillingsforandringer endres (Bevisstyrke=C) (1, 2).

Teknikk for stillingsforandring

• Bruk forflytningsteknikk og hjelpemidler ved snuing og forflytning av pasienten. Bruk løfteapparat for å unngå friksjon og skyvning av pasienten ved forflytning, snuing og
  leieforandring (Bevisstyrke = C) (1, 2, 19).

Sideleie

• Stillingsforandring bør gjøres med personen i 30 graders sideleie (vekselvis høyre, side, rygg, venstre side) eller liggende flatt på magen dersom personen kan tolerere dette og den medisinske tilstanden tillater det (Bevisstyrke = C) (1, 2, 19).
• Unngå stillinger som øker trykk slik som 90 graders sideleie eller halvveis sittende stilling (Bevisstyrke = C) (1, 2).

Ryggleie

Ryggleie med hevet overkropp. Innstill hodeenden av sengen i den laveste innstilling som er i overensstemmelse med individets medisinske tilstand og restriksjoner for å redusere skyveeffekt. Unngå innstilling av hodeenden av sengen til mer enn 30 grader (Bevisstyrke = C) (1, 2, 19, 20).

Stillingsforandring for en sittende person

• Ta i betraktning fordeling av vekt, kroppsstilling og støtte til føttene hos individer som tilbringer lengre perioder i stol eller rullestol (Bevisstyrke = C) (1, 2).
• Begrens tiden en person sitter i en stol uten trykkfordeling (Bevisstyrke= B) (1, 2)

Spesielle pasientgrupper: operasjonspasienten

• Foreta en risikovurdering av pasienter som skal opereres, ved å undersøke ytterligere faktorer som kan øke risikoen for å utvikle TS:  
  • Operasjonens varighet
  • Mange episoder av blodtrykksfall under operasjonen
  • Lav kjernetemperatur under operasjonen
  • Redusert mobilitet første postoperative dag (Bevisstyrke = C) (1, 2).
• Bruk overflyttningsutstyr som sklibrett, sklilaken og lignende ved overflytting av pasient for å unngå friksjon og forskyvning av hud i forhold til underliggende vev (Bevisstyrke = C) (1, 2, 19, 24, 25).
• Bruk en trykkfordelende madrass på operasjonsbordet til alle pasienter som har risiko for å utvikle TS. Bruk av varmemadrass/varmt underlag øker risikoen for TS (Bevisstyrke = C) (1, 2, 23, 24, 25).
• Plasser pasienten slik at risikoen for å utvikle TS under operasjonen reduseres. Bruk puter og/eller polstring mot trykkutsatte områder og utstyr som kan skape TS. Unngå skrukker under pasienten (Bevisstyrke = C) (1, 2, 24, 25).
• Avlast hælene helt, på en måte så vekten fra benet fordeles over hele leggen, uten å gi trykk på akillessenen. Det skal være en lett bøy i kneet (Bevisstyrke = C) (1, 2, 24, 25). Overstrekking av kneleddet kan medføre obstruksjon av vena poplitea, som kan disponere for dyp venetrombose.
• Bruk en pute som er tilpasset ansiktet til pasienter i mageleie (Bevisstyrke = C) (24, 26).
• Bruk skulderstøtter Trendelenburg eller fotstøtte ved anti-Trendelenburg for å hindre at pasienten forskyves når operasjonsbordet tippes (Bevisstyrke = C) (24, 25).
• Unngå at underlaget blir fuktig i forbindelse med desinfeksjon av operasjonsfeltet (Bevisstyrke = C) (24, 25).
• Vurder om det er mulig å endre leiet, eventuelt tippe operasjonsbordet, for å forandre trykkpunkter, spesielt ved langvarige inngrep (Bevisstyrke = C) (25).
• Vær oppmerksom på å fordele trykket før og etter operasjonen (Bevisstyrke = C) (1, 2).
  • Legg pasienten på en trykkfordelende madrass både før og etter operasjonen (Bevisstyrke = C) (1, 2).
  • Legg pasienten, både før og etter operasjonen, i en stilling som er forskjellig fra den under operasjonen (Bevisstyrke = C) (1, 2).

Kommentar: Ikke tatt med nerveskader og trykk mot bulbus da dette ikke faller inn under definisjonen av TS. Finner liten evidens på hva som skal brukes for å forebygge TS i ansiktet i forbindelse med mageleie.

Definisjoner

Forebygging i dette dokumentet deles inn i primær og sekundær. Primærforebygging gjelder tiltakene for pasienter som ikke har TS, mens sekundærforebygging gjelder fra kategori 2–4 for å forhindre at TS utvikler seg videre og at pasienten får flere TS.

TS er definert av EPUAP/NPUAP på følgende måte:

Et TS er en avgrenset skade på huden og/eller det underliggende vev, vanligvis over et benfremspring, som er et resultat av trykk eller trykk i kombinasjon med skjærende krefter. Flere medvirkende faktorer eller konfoundere er også assosiert med TS; betydningen av disse faktorer er ennå ikke belyst. Under følger klassifisering av TS.

Kategori 1: Rødhet (erythem) som ikke blekner ved trykk

Intakt hud med rødhet som ikke blekner ved trykk av et lokalisert område, vanligvis over et benfremspring. Mørk hud blir ikke nødvendigvis synlig blek ved trykk; fargen kan være annerledes enn det omkringliggende området. Området kan være smertefullt, fast, bløtt, varmere eller kaldere sammenlignet med omkringliggende vev. Kategori 1 kan være vanskelig å oppdage hos personer med mørk hudfarge. Kan antyde personer med risiko.

Kategori 2: Delvis tap av lærhud (dermis)

Delvis tap av dermis som ser ut som et overfladisk åpent sår med rød rosa sårbunn, uten dødt vev. Kan også se ut som en intakt eller revnet serumfylt eller blodfylt blemme. Ser ut som et skinnende eller tørt overfladisk sår uten dødt vev eller blåmerker. Denne kategorien bør ikke brukes til å beskrive hud med rifter, hudskade som skyldes tape, inkontinens assosiert med dermatitt, maserasjon eller hudavskrapninger.

Kategori 3: Tap av hele hudlaget

Tap av hele hudlaget. Subkutant fett kan være synlig, men ben, sener eller muskler er ikke blottlagt. Dødt vev kan forekomme, men skjuler ikke dybden av vevstap. Kan inkludere underminering og tunneldannelse. Dybden av et kategori 3 TS varierer ut fra anatomisk lokalisasjon. Nesen, ørene, bakhodet og malleolene har ikke subkutant fettvev, og kategori 3 sår kan være overfladiske. Til sammenligning, kan områder med betydelig fettvev utvikle svært dype kategori 3 TS. Ben/sener er ikke synlig eller direkte følbare.

Kategori 4: Tap av alle vevslag

Gjennomgående tap av vev med blottlagt ben, sener eller muskulatur. Dødt vev eller sårskorpe kan forekomme. Omfatter ofte underminering og tunneldannelse. Dybden av et kategori 4 TS varierer ut fra anatomisk lokalisasjon. Nesen, ørene, bakhodet og malleolene har ikke subkutant fettvev og disse sårene kan være overfladiske. Kategori 4 TS kan omfatte muskel og/eller støttestrukturer (f.eks. hinner, sener eller leddkapsel) og medfører sannsynlighet for
osteomyelitt eller osteitt. Blottet ben/muskulatur er synlig eller direkte følbar.

Referanser

1. NPUAP & EPUAP. Trykksårforebygging: Retningslinjer for klinisk praksis. Kortutgave. (norsk utgave av EPUAP & NPUAP Pressure ulcer prevention. Quick reference guide.) Norsk oversettelse: Norsk Interessefaggruppe for Sår (NIFS), Trykksårutvalg (leder Bjøro, K.). 2011; Available at: http://www.epuap.org/guidelines/QRG_Prevention_in_Norwegian.pdf. Accessed Feb 8, 2011.
2. National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) and European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline. Washington DC: NPUAP; 2009.
3. Vanderwee K. Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study. Journal of evaluation in clinical practice 2007;13(2):227.
4. National Pressure Advisory Panel editor. Pressure ulcers in america: prevalence, incidence, and implications for the future. Reston, VA: NPUAP; 2001.
5. Cardenas DD, Hoffman JM, Kirshblum S, McKinley W. Etiology and incidence of rehospitalization after traumatic spinal cord injury: a multicenter analysis. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 2004 Nov;85(11):1757-1763.
6. Baumgarten M, Margolis DJ, Orwig DL, Shardell MD, Hawkes WG, Langenberg P, et al. Pressure ulcers in elderly patients with hip fracture across the continuum of care. J Am Geriatr Soc 2009 May;57(5):863-870.
7. Baumgarten M, Margolis D, Berlin JA, Strom BL, Garino J, Kagan SH, et al. Risk factors for pressure ulcers among elderly hip fracture patients. Wound Repair & Regeneration 2003 Mar-Apr;11(2):96-103.
8. Shahin ES, Dassen T, Halfens RJ. Pressure ulcer prevalence in intensive care patients: a cross-sectional study. J Eval Clin Pract 2008 Aug;14(4):563-568.
9. Bjøro K, Ribu L. Pilotstudie av trykksårprevalens i et norsk sykehus. Sykepleien Forskning 2009;4(4):299-305.
10.  Bjoro K. The prevalence of pressure sores in a Norwegian Hospital (Prevalensen av trykksaar i et norsk sykehus). Oslo: University of Oslo; 1998.
11. Bjoro K. [Clinical nursing--pressure sores in 33,000 hospital patients. Interview by Kjell Arne Bakke.]. Tidsskr Sykepl 1997 May 6;85(8):10-17.
12. Allman RM. Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors, and impact. Clinics in Geriatric Medicine. 1997;13(3):421-36.
13. Gorecki C, Brown JM, Nelson EA, Briggs M, Schoonhoven L, Dealey C, et al. Impact of pressure ulcers on quality of life in older patients: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2009 Jul;57(7):1175-1183.
14. Girouard K, Harrison MB, VanDenKerkof E. The symptom of pain with pressure ulcers: a review of the literature.[erratum appears in Ostomy Wound Manage. 2008 Jun;54(6):8]. Ostomy Wound Management 2008 42; May;54(5):30-40.
15. Kayser-Jones JS, Beard RL, Sharpp TJ. Case study: dying with a stage IV pressure ulcer. Am J Nurs 2009 quiz 49; Jan;109(1):40-48.
16. Redelings MD. Pressure ulcers: more lethal than we thought? Advances in skin wound care 2005;18(7):367.
17. Manfredi PL, Breuer B, Meier DE, Libow L. Pain assessment in elderly patients with severe dementia. J Pain Symptom Manage 2003;25(1):48-52.
18. Bennett G, Dealey C, Posnett J. The cost of pressure ulcers in the UK. Age & Ageing 2004 May;33(3):230-235.
19. Institute for clinical systems improvement. Pressure ulcer prevention and treatment. Health care protocol. Guideline summary NGC-7847. 2nd ed. Bloomington, MN: Institute for clinical systems improvement; 2010 Apr.
20. Berlowitz D. Prevention of pressure ulcers. 2010th ed.: UpToDate; 2010.
21. Moore ZE, Cowman S. Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008(3):006471.
22. Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Oslo: Helsedirektoratet; 2009.
23. McInnes E, Bell-Syer SE, Dumville JC, Legood R, Cullum NA. Support surfaces for pressure ulcer prevention.[update of Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD001735; PMID: 15266452]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008(4):001735.
24. Rothrock JC. Alexander's Care of the patient in surgery. St. Louis, Missouri: Mosby, 2007. St. Louis, MO: Mosby; 2010.
25. Dåvøy GM, Eide PH, Hansen I. Operasjonssykepleie. Oslo: Gyldendal Adademiske; 2009.
26. Grisell M., Place HM. Face tissue pressure in prone positioning: a comparison of three face pillows while in the prone position for spinal surgery. Spine 2008 Dec; 33(26):2938-41.

Ekskluderte publikasjoner

• Berlowitz D. Pressure ulcers: Epidemiology; pathogenesis; clinical manifestations; and staging.
  2010. ed.: UpToDate; 2010
• Gorecki C, Brown JM, Nelson EA, Briggs M, Schoonhoven L, Dealey C, et al. Impact of pressure ulcers on quality of life in older patients: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2009 Jul;57(7):1175-1183.
• Institute for clinical systems improvement. Pressure ulcer prevention and treatment. Health care protocol. 2nd ed. Bloomington, MN: Institute for clinical systems improvement; 2010 Apr.
• Medical Advisory Secretariat. Pressure ulcer prevention: an evidence-based analysis. Toronto, Ontario: Ontario Health Technology Assessment Series; 2009.
• Norderhaug IN, Lauvrad V. Forebygging av trykksår, hurtigoversikt kunnskapsgrunnlag. Oslo: Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten; 2010.
• Moore ZE, Cowman S. Repositioning for treating pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009(2):006898.
• Vogelsang A-, Bentzen T. Evidensbaseret klinisk retningslinje for forebyggelse af trykskader
  hos patienter med hoftebrud. Aarhus, DK: Aarhus universitet, Center for kliniske retningslinjer.
  Nationalt clearinghouse for sygepleje; 2009.