Pasientforløp for eldre med kronisk sykdom

Logo Omsorgsbiblioteket

Kjersti Karoline Danielsen er emneredaktør i Omsorgsbiblioteket og har, sammen med Elin Rogn Nilsen og Terje Emil Fredwall, skrevet en oppsummering av kunnskap om pasientforløp for eldre med kronisk sykdom. Vi har bedt Danielsen hjelpe oss å se på hvilke utfordringer for helhetlig pasientforløp oppsummeringen peker på. Og hvilke tiltak som kan bidra til helhetlige pasientforløp?

Sti gjennom skog
Sti gjennom skogShutterstock

Komplekst og fragmentert helsevesen

Helsetjenestene i Norge er organisert som et flernivåsystem, hvor ansvar og oppgaver i hovedsak er fordelt på to forvaltningsnivåer; kommunene forvalter primærhelsetjenesten og stat eller helseforetak forvalter spesialisthelsetjenesten. Innenfor rammene gitt i lovverk og styringsdokument står kommunene fritt med hensyn til hvordan de vil bygge opp, organisere og dimensjonere tjenestene. En utfordring er da at tilbudet er ulikt fra kommune til kommune.

I tillegg representerer hver tjeneste eller instans en selvstendig resultatenhet som ofte er liten, fysisk adskilt fra de andre og uten overgripende faglig ledelse, det er også en utfordring. Spesialisthelsetjenesten har også egne tilbud, men i motsetning til kommunene, har sykehusene linjeledelse fra helsedepartementet. Prioritering av helsetjenester i de to nivåene er derfor ikke alltid samstemt.

Videre skal all primær kontakt med helsevesenet gå gjennom fastlegen, og fastlegene er sentrale aktører ved innleggelse og utskrivning av pasienter fra sykehus. Den enkelte fastleges vurdering av pasienten får dermed stor betydning for pasientforløpet.

Organiseringen og fragmenteringen innad i og mellom helse- og omsorgstjenestenivåene skaper et konstant behov for samhandling, og kompleksiteten i helsevesenet gjør at det ikke kan skisseres ett, enkelt pasientforløp. Pasientforløpet kan gå på tvers av de to nivåene i helsetjenesten og mellom enhetene innad i nivåene, og på den måten innebærer det ofte én eller flere overganger.

Oppstykkede pasientforløp

Fragmentering og manglende samhandling omtales i litteraturen som en av hovedutfordringene i det norske helsevesenet. Behov for pasientsentrert behandling, helhetlig pasientforløp og bedre samhandling mellom enhetene og behandlingsnivåene er understreket i flere offentlige utredninger. Lovverk og styringsdokumenter legger føringer og regulerer pasientforløpet, men de iverksettende organer har handlingsrom når det kommer til måten de vil sørge for helhet og sammenheng i pasientomsorgen på. Dette fører til et mangfold av løsninger og organisatoriske barrierer for samarbeidet.

Helsetjenesten har også blitt stadig mer kompleks og fragmentert som følge av Samhandlingsreformen, da en rekke nye instanser og tjenester er etablert. Dette har ført til mer oppstykkede pasientforløp med opphold i kommunale akutte døgnplasser eller ved intermediære avdelinger som mellomstasjoner på reisen til og fra sykehuset.

Et helsevesen under press

Helsevesenet er under et sterkt økonomisk press. Et sentralt siktemål i Samhandlingsreformen er å redusere bruken av sykehus. Opprettelsen av flere kommunale enheter (som følge av Samhandlingsreformen) har vist seg å kreve mer administrasjon, koordinering og dokumentasjon som følge av at oppgavene har blitt mer komplekse. Ansatte i de kommunale helse- og omsorgstjenestene har fått en travlere arbeidshverdag etter innføringen av samhandlingsreformen. De raske og hyppige endringene i helsevesenet i løpet av de siste årene, sammen med mindre ressurser og økende arbeidsmengde, utfordrer også ledere i hjemmetjenesten, og fører til et kontinuerlig behov for tøff prioritering.

Standardiserte pasientforløp og bruk av sjekklister

Standardiserte pasientforløp og bruk av sjekklister kan være gode tiltak for å bedre overføringen fra sykehus og styrke oppfølgingen i kommunen. Diagnoseuavhengige forløp synes mest hensiktsmessig i kommunen, og forankring i ledelse og en utviklingsprosess med involvering og engasjement blant alle faggrupper, synes å være avgjørende for innføringen. Integrering i gjeldende elektroniske pasientjournal synes også viktig. Selv om sjekklister anses som nyttige, kan de erfares som tidkrevende ekstraarbeid og bruken er vist å være varierende.

Bruk av IKT og pleie- og omsorgsmeldinger (PLO-meldinger) er tiltak som kan bidra til at relevant informasjon er tilgjengelig til enhver tid i pasientforløpet. Verktøyet bidrar til bedre kommunikasjonslinjer mellom sykehus og kommune og gir rask tilgang til informasjon om pasienten. Samtidig er det usikkert hvorvidt IKT-systemene og PLO-meldingene i seg selv sikrer kvaliteten på selve informasjonsinnholdet.

Fysiske møter og tverrfaglige team

Ulike samarbeidsmodeller mellom sykehus og kommune kan bidra til kunnskapsoverføring og økt forståelse for pasientens situasjon. Dette kan videre gi bedre overganger og kontinuitet i pasientforløpet. De lovpålagte samarbeidsavtalene oppleves som et egnet og nødvendig verktøy for samhandling, men det er utfordringer knyttet til omfang og ressurser. Fysiske møter og tverrfaglige team som også inkluderer fastlegene, synes å være viktige.

Opprettelse av intermediære enheter og kommunale akutte døgnplasser beskrives som sentrale og vellykkede tiltak for å bedre overgangen mellom sykehus og kommune, men det vises også blant annet til utfordringer i organiseringen av tilbudene. Eldre som er utskrevet fra sykehus til kommunen, vil ifølge litteraturen ha nytte av sammensatte og målrettede tiltak for å kunne forbedre overføringer på tvers av nivåer i helsevesenet.

Oppsummeringen til Danielsen, Nilsen og Fredwall finner du på Omsorgsbiblioteket.no

(http://www.helsebiblioteket.no/omsorgsbiblioteket/nyheter-og-aktuelt/pasientforlop-for-eldre-med-kronisk-sykdom)