9.9 Vaskulære lesjoner (hemangiomer og vaskulære malformasjoner)

Innhold på siden

    • Publisert 2009: Anne-Marthe Boldingh, Heidi Glosli, Tore G. Abrahamsen og Claus Klingenberg
    • Revidert 2015: Claus Klingenberg, Tore G. Abrahamsen og Trond Flægstad

    Revidert 2015

    Bakgrunn

    Vaskulære lesjoner klassifiseres i dag på bakgrunn av histologi, klinikk og naturlig forløp. Nomenklaturen har tidligere vært forvirrende. Følgende inndeling (engelsk nomenklatur) benyttes ofte i dag:

    Vascular tumors

    • Infantile hemangiomas (IH)

    Vascular malformations

    • Tufted angiomas
    • Kaposiform hemangioendotheliomas
    • Rapidly involuting congenital hemangiomas (RICH)x
    • Non-involuting congenital hemangiomas (NICH)x
    • Other: Capillary malformation, Venous malformation, Lymphatic malformation, Arteriovenous malformation, lobular capillary hemangioma (pyogenic granuloma), Spindle cell hemangioendothelioma.

    x RICH og NICH er histopatologiske ”hybrider” med trekk både fra vaskulære tumores og vaskulære malformasjoner

    Infantile hemangiomer (IH) er den vanligste formen for benign tumor hos spedbarn med en antatt insidens på 4–5 %. IH er vanligere hos jenter enn gutter (2–3 : 1) og forekommer hyppigere hos premature barn. Karakteristisk for IH er rask proliferasjon av endotelceller som etter hvert går i spontan regresjon (involusjon). Dette vekstmønsteret (proliferasjon-involusjon) ses ikke ved vaskulære malformasjoner som derimot vanligvis vokser med pasienten.

    En av mange hypoteser er at IH oppstår fra angioblastceller med differensiering mot en placental fenotype eller at endotelceller med opprinnelse i placenta emboliserer til føtalt vev under svangerskap/fødsel. Denne hypotesen støttes av at IH viser immunreaksjon for placenta-assosierte vaskulære antigener (Fc-gamma-receptor II, merosin og Lewis Y antigen) og GLUT1-antigen. Disse antigenene er ikke til stede på andre vaskulære lesjoner og kan derfor brukes til å skille IH fra andre vaskulære lesjoner.

    Klinikk og symptomer

    Infantile hemangiomer (IH)

    Infantile hemangiomer (IH) er vanligvis ikke til stede ved fødselen, men blir synlige i løpet av de første leveukene og vokser raskere enn barnet selv. Det tidligste tegnet på IH er en rød makel. IH vokser raskt de første 3–6 måneder, deretter er veksthastighet gjerne lavere frem til 9–12 måneders alder. Når hemangiomet vokser, vil det heve seg over hudflaten og kan bli som en halvkuppel, lappedelt, flekkete, svulstaktig eller enhver kombinasjon av disse veksttypene. Konsistensen er fast, gummiliknende og hemangiomet kan øke i størrelse ved økt intravaskulært trykk, for eksempel hos barn som gråter. De fleste IH når en maksimal størrelse på 0,5–5,0 cm og er velavgrensede. Rundt 60 % av dem er på huden, rundt 15 % har en dypere lokalisasjon i hud/innvendig og 25 % er en blanding. Hvis de er lokalisert dypt, kan overliggende hud være normal. Fargen varierer med avstanden fra overflaten. Hos spedbarn med IH har 80 % single lesjoner og 20 % multiple lesjoner. Multiple små lesjoner (> 5) er assosiert med hemangiomer i leveren.

    Fra rundt 1 års alder starter oftest en langsom, spontan tilbakedannelse (involusjon) sentrifugalt fra sentrum av lesjonen. Hvis det er sen tilbakedannelse, er det større sjanse for at IH ikke forsvinner fullstendig. En del barn vil ha merker etter hemangiomet i form av teleangiektasier eller litt løs hud. Dette gjelder spesielt større lesjoner og lesjoner lokalisert på lepper og øyelokk.

    RICH og NICH

    Dette er medfødte hemangiomer som altså er til stede/synlige allerede ved fødselen. RICH og NICH har histologiske trekk av både vaskulære tumores og malformasjoner.

    RICH har hatt en vekstfase i svangerskapet og har ingen neonatal proliferasjonsfase. De er vanligvis single lesjoner i form av et blålilla plakk og kan være komplisert med hudatrofi etter regresjon. De forsvinner spontant i løpet av de første levemånedene og krever sjelden behandling. NICH er mer sjelden. De går ikke i regresjon. Både RICH og NICH er GLUT1-negative.

    Tufted angiomas (TA)

    Dette er en sjelden type vaskulær tumor, vanligvis lokalisert på huden og i subkutant vev. Det klassiske kliniske forløpet er en mørkerød/blålig plakk med satellitt lesjoner som ekspanderer over måneder/år før de kommer inn i en stabil fase. Spontan regresjon er ikke forventet.

    Kaposiform hemangioendhothelioma (KH)

    En lokal, lavgradig malign tumor. Klinisk er det ofte en isolert lesjon som er fast, hard og blålilla i fargen. Typiske histologiske trekk er ”lapper” av spindelvev-formede eller runde epithelceller med erytrocyttmikrotromber og hemosiderinavleiringer. KH går ikke spontant i regresjon og er vanskelige å behandle.

    Arteriovenøse malformasjoner

    Arteriovenøse malformasjoner er direktekoblinger mellom arterie- og venesystemet. De kan variere i størrelse fra svært små til utbredte forandringer. De vanligste lokalisasjonene i spedbarns- og barnealder er intrakranielt, intrahepatisk, i lungene og i ekstremitetene. Kardiovaskulære symptomer med påfølgende hjertesvikt oppstår kun ved svært store arteriovenøse malformasjoner med stor blodflow. Kliniske tegn på AV-malformasjon varierer med shuntens størrelse og lokalisasjon.

    Mulige komplikasjoner (primært IH)

    • Ulcerasjoner (evt. med infeksjon): Oppstår hos 5–10 % av barn med IH, som regel i proliferasjonsfasen. Mest vanlig på steder som er utsatt for traumer og trykk, spesielt anogenitalt område, ører, nese og lepper. Kan være smertefullt. Som regel dannes det arr etter en slik komplikasjon. 
    • Synsforstyrrelser/øye: Amblyopi kan oppstå ved IH på øvre øyelokk p.g.a. ptose; dette er en alvorlig tilstand som krever behandling. Astigmatisme kan oppstå pga direkte trykk på bulbus. IH er den vanligste formen for intraorbital tumor hos barn og trenger ikke føre til eksoftalmus
    • Hjertesvikt: Primært ved AV malformasjoner/hepatiske hemangiomer og store hemangiomer på halsen. Forårsakes av høyt hjerteminuttvolum.
    • Luftveisobstruksjon: Skyldes oftest subglottiske hemangiomer. Vær spesielt obs på dette ved IH lokalisert i cervicofacial-mandibular-området (”beard distribution”). Store IH kan også dislosere trakea.
    • Spinal dysrafisme: Hemangiom(er) i ryggens midtlinje kan skjule spinale defekter.
    • PHACES syndrom (posterior fossa malformations, hemangioma, arterial anomalies, coarctation of the aorta and cardiac defects, eye abnormalities, and occasionally sternal defects). Cerebrale misdannelser (fossa posterior/Dandy Walker) sammen med store ansiktshemangiomer.
    • Kasabach-Merritt syndrom (KMS): Trombocytopeni, forbrukskoagulopati og mikroangiopatisk hemolytisk anemi. Forekommer ved store vaskulære tumores og malformasjoner. Ses oftest ved kaposiforme hemangioendoteliomer og tufted angioma, sjelden ved klassiske IH.

    Utredning og diagnostikk

    Diagnosen stilles i de aller fleste tilfeller ut fra anamnese og klinisk undersøkelse. IH er en klinisk diagnose og krever vanligvis ingen videre utredning.

    Ultralyd med doppler kan være nyttig til å skille hemangiomer fra andre dypere dermale eller subkutane strukturer som lymfeknuter eller cyster. Spedbarn under 6 måneder med ≥ 3 små, kutane hemangiomer bør utredes med ultralyd abdomen og rtg thorax.

    MR med angiosekvenser gir best billedfremstilling ved mistanke om vaskulær malformasjon (til stede ved fødselen, ingen spontan regresjon etc.) eller komplikasjoner av IH (f.eks luftveisobstruksjon)

    Biopsi og histologi, inklusive anti-GLUT1, er aktuelt dersom tumor ikke kan skilles fra en potensielt malign tumor.

    FT4 og TSH bør kontrolleres ved store hemangiomer særlig hvis leveren er involvert siden type 3 iodothyronine deiodinase aktivitet i hemangiomet kan supprimere tyreoidea aktiviteten.

    Hematologi og leverfunksjonsprøver kontrolleres ved store hemangiomer og hemangiomer i lever etc. Her bør det også gjøres en hjerteundersøkelse.

    Behandling og oppfølging

    Infantile hemangiomer (IH)

    Vanligvis er det ikke behov for behandling da IH tilbakedannes spontant (”aktiv non-intervensjon”). Årlig tilbakedannes i gjennomsnitt 10 % av IH slik at ved 7 års alder er 70 % tilbakedannet. Viktig å informere foreldrene om dette. Unngå hyppige kontroller og unødvendige undersøkelser!

    Behandling (medikamentell/laser/kirurgi) kan være indisert ved raskt voksende IH som påvirker vitale organer f.eks luftveier, lever, og øye. Målet med behandlingen er å i) indusere tilbakedanning av hemangiomet, ii) forebygge varige misdannelser og iii) begrense psykososialt ubehag.

    Pasienten bør i så fall henvises til spesialist i tidlig proliferasjonsfase (< 3–4 måneders alder).

    • Medikamenter:  En rekke studier og oversiktartikler publisert i perioden 2008-2013 har dokumentert en markant effekt av propranolol i behandling av IH på hud, i luftveier og i lever. Propranolol er i dag førstevalg hvis det er indisert med medikamentell behandling av IH. Bivirkninger av propranolol er oftest milde, men små barn/spedbarn kan få hypoglykemi, lavt BT/lav puls samt mage-tarmsymptomer. Før behandling tas alltid EKG, puls og BT. Oppstart av behandling bør gjøres med lave doser som kan trappes opp. For friske barn > 2 måneders alder er det tilstrekkelig med kontroll av BT og puls 1 og 2 timer etter første dose, samt ved evt. doseøkning. For barn < 2 måneders alder eller ved underliggende sykdom kan det være aktuelt med en kort innleggelse (dag/døgn) i forbindelse med oppstart behandling, der man sjekker BT og puls under oppholdet. Det er viktig å informere om at langvarig faste må unngås for å redusere risiko for hypoglykemi. Startdose er vanligvis 1 mg/kg/døgn fordelt på 2 eller 3 doser. Ved behov økes dosen til 2 mg/kg/døgn etter en uke og evt til max 3 mg/kg/døgn etter to uker (døgndose fordelt på 2 eller 3 doser). BT og puls sjekkes også ved doseøkninger. Propranolol skal gis under eller rett etter mating for å unngå risiko for hypoglykemi. Behandlingslengde er vanligvis 3-6 måneder. Kontraindikasjoner er premature barn med korrigert alder < 5 uker, astma, AV-blokk grad 2-3 og bradykardi/lavt BT. Noen anbefaler å ta en pause i behandlingen ved luftveisinfeksjoner og andre sykdommer som medfører faste/nedsatt inntak av mat. Kortikosteroider har også effekt på IH, men primært i den proliferative fasen. Brukes kun ved store/kompliserte IH som truer vitale strukturer (luftveier, øye) og er andre valg etter propranolol. Prednisolon, startdose 2-4 mg/kg/d i 4-8 uker med deretter gradvis nedtrapping. Steroider kan også gis lokalt (Triamcinolon 1-2 mg/kg/mnd inntil 6 injeksjoner), da oftest av øyelege/hudlege/plastikk kirurg. Store/kompliserte IH som ikke responderer på propranolol eller steroider bør diskuteres med plastisk kirurgisk avdeling OUS-RH som har landsfunksjon for store hemangiomer og vaskulære malformasjoner/kfr spesiallitteratur.
    • Laserbehandling: Kan være aktuelt for mindre/overfladiske hemangiomer, særlig nær analåpningen. Laserbehandling kan også være aktuelt ved restsymptomer som teleangiektasier.
    • Kirurgisk fjerning: Kan være risikofylt på grunn av fare for blødning og høy mulighet for residiv. Hemangiomer på nesetippen kan ha effekt av kirurgi. Kirurgi er dessuten aktuelt ved kosmetisk skjemmende restforandringer som gjenværende overflødig hud.

    Når bør hemangiomer henvises til spesialist?

    Barn med periorbitalt hemangiom, særlig hvis den affiserer øyelokk pga fare for amblyopi. ØNH-lege bør vurdere raskt voksende hemangiomer som trykker på vitale strukturer i hodet eller halsen, særlig luftveiene. Hemangiomer i midtlinjen bør utredes mtp spinale defekter.

    Vaskulære malformasjoner

    Behandling individualiseres. Ved AV-malformasjoner er det aktuelt med embolisering før kirurgi. Vinkristin behandling kan være aktuelt ved kaposiform hemangioendothelioma/tufted hemangioma og KMS.

    Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet, har landsfunksjon for store hemangiomer og vaskulære malformasjoner.

    Referanser

     

    (/pediatriveiledere?key=144604&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5971)