Hemolytisk-uremisk syndrom (HUS)

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Anna Bjerre og Eirik Monn
    • Revidert 2006: Anna Bjerre og Lars Krogvold
    • Revidert 2012: Anna Bjerre, Trine Tangeraas og Line Vold

    Revidert 2012

    Bakgrunn

    HUS kjennetegnes ved triaden hemolytisk anemi, trombocytopeni og akutt nyresvikt .

    Etiologi

    ~ 90 % av tilfellene er diaré-assosiert HUS (D+HUS eller typisk HUS).  Disse tilfellene hovedsakelig utløst av enterohemoragiske E. coli stammer (EHEC). Serotype O157:H7 er den vanligste (80 %), men en rekke andre serotyper kan også forekomme (f.eks. O103:H2, O26:H11, O111:H-, O145, etc.). Shigatoksinene (1 og 2) sitter på mobile genetiske elementer som kan overføres mellom bakteriene. Bakteriestammer som produserer shigatoksin 2 er i større grad assosiert med utvikling av D+HUS enn de som produserer shigatoksin 1.

    ~10 % av tilfellene er ikke diaré-assosiert HUS (D-HUS, eller atypisk HUS). Disse tilfellene kan være utløst av komplement defekter (50 %), luftveisinfeksjoner (spesielt pneumokokker), virus, medikamenter, transplantasjoner, HIV, prostacyklin-mangel etc.  

    Patofysiologi

    Fortsatt ikke helt klarlagt, men man antar sykdommen skyldes en toksinutløst (oftest shigatoksin 2) endotelskade i nyrenes kapillærer og arterioler med trombocyttaktivering og forbruk. Mekanismen bak hemolysen antar man er en mekanisk erytrocytt-skade ved nyregjennomblødning. Mikrotrombosering i glomeruli og nyrearterioler fører til lav GFR og uremi.

    Symptomer og funn

    Ved D+HUS (typisk HUS), som i hovedsak rammer barn fra 1–5 år, debuterer sykdommen med diaré 2–12 dager etter smitte (median 7 dager). Etter 2–3 dager blir diareen blodig hos 2/3 og ledsages oftest av oppkast og intense magesmerter. Magesmerter er ofte fremtredende og kan gi mistanke om tarmperforasjon (1–2 %). Pasienten har ikke alltid feber, men får etter hvert tiltagende svekket allmenntilstand og avtagende urinmengder. Bevisstheten kan være påvirket (20–50 %) og kramper kan sees pga. hypertensjon, elektrolyttforstyrrelser eller intracerebral patologi.

    Ved D-HUS (atypisk HUS) ser man ikke forutgående gastrointestinale symptomer, men vage symptomer ev. øvre luftveisymptomer som debutsymptom. Senere påvirket allmenntilstand og utvikling av nyresvikt

    Overlappende symptomer kan ses ved D+HUS (typisk HUS) og D-HUS (atypisk HUS).

    Diagnostikk og utredning

    Diagnosen stilles på triaden hemolytisk anemi, trombocytopeni og akutt nyresvikt. Blodutstryk viser fragmenterte erytrocytter (schizocytter). Haptoglobin er lav og LD høy. Under sykdomsforløpet må hemoglobin, trombocytter, LD, elektrolytter, karbamid og kreatinin følges. C3 og C4 måles ved innleggelse for å vurdere komplement forbruk.

    Urin viser mikroskopisk hematuri og proteinuri. Ved mikroskopi kan røde blodlegemesylindre sees. Avføringsprøver bør tas tidligst mulig ved mistanke om EHEC. Ved dyrkning av avføring må det presiseres at man ønsker dyrkning mtp EHEC, da spesielle vekstmedier brukes til dette. Ved funn av bakterien kan denne serotypes. Flere laboratorier bruker nå også PCR metodikk for påvisning av DNA som koder for toksiner. Antistoff analyser er også mulige (Folkehelseinstituttet).

    Ved mistanke om D-HUS (atypisk HUS) og lav C3 og/eller C4 er det en sannsynlig underliggende komplementdefekt. En bør ta kontakt med barnenefrolog/regionavdeling for nærmere utredning og behandling. Analyse av genetiske komplement defekter kan gjøres via Universitetet i Lund, www.skane.se (for rekvisisjoner). ProfDiana Karpmankan kontaktes for råd (diana.karpman@med.lu.se)

    Behandling og oppfølging

    Hovedsakelig symptomatisk behandling (både D+HUS og D-HUS).

    • Væskebalanse: Meget nøye overvåking, må/bør ev. gjøres opp hver 12. time. Dehydrering må unngås da det kan forverre nyreskaden.
    • Blodtransfusjoner: Man bør være tilbakeholden. Gis ikke ved Hb > 6–7 g/dl og kun på indikasjon/ved symptomer.
    • Trombocyttransfusjoner: Gis vanligvis kun ved blødning. For liberal trombocytt transfusjonspraksis kan forverre tilstanden/evt øke aggregering/mikrotrombedannelse.
    • Elektrolyttkorrigering og dialyse hvis nødvendig. Dialysemetode er ikke avgjørende for prognosen, men PD dialyse er mindre aktuelt ved uttalte GI symptomer.
    • Behandle hypertensjon (bør trolig unngå ACE-hemmer)
    • Det skal ikke gis diuretikum for å prøve å sette i gang diuresen. Husk på at barna oftest er dehydrerte tidlig i forløpet og at det i tillegg er tromber i glomeruli. Diuretika brukes kun ved åpenbar overhydrering.
    • For øvrig henvises til Akutt nyresvikt for behandling av akutt nyresvikt.
    • Det er kontraindisert med antimotilitetsmedisiner og en bør om mulig unngå narkotiske stoffer (spes. morfin) da effekten kan bli kraftig forsterket ved påvirket bevissthet.
    • Antibiotika gis kun ved tilleggsindikasjon, ikke som behandling for HUS.
    • Eculizimab er også prøvd på D+HUS med uttalte CNS symptomer og stort komplement forbruk, se under.

    Behandling ved D-HUS (atypisk HUS)

    Ved mistanke om komplement utløst aHUS skal det tas spesialprøver for å evt. bekrefte diagnosen. Ved utvikling av nyresvikt bør det foretas dialyse/plasmaferese. Ved sterk mistanke om atypisk HUS anbefales i dag støttebehandling med C5a inhibitoren eculizimab (Soliris®). Kontakt med regionavdeling/barnenefrolog anbefales.
    Symptomatisk behandling ellers som ved D+ HUS (typisk HUS), se over.

    Behandling som ikke hjelper eller ikke har dokumentert effekt ved akutt HUS

    Antikoagulanter (heparin), fibrinolytika, ferskfrosset plasma, steroider, aspirin, høye doser furosemid, Synsorb Pk (”toksin-binder”).

    Prognose

    Som oftest god. Kronisk nyresvikt sees hos 5–10 %, og mortalitet er beskrevet hos 5–10 %. Prognostisk dårlige tegn: Atypisk HUS, oliguri > 14 dager, anuri > 7 dager, dialyse > 7 dager, CNS symptomer og hypertensjon.

    Meldeplikt

    Diaréassosiert hemolytisk uremisk syndrom (D+ HUS) er en varslings- og meldingspliktig sykdom, gruppe A. Hvis man mistenker eller påviser et tilfelle skal kommunelegen umiddelbart varsles. Dersom kommunelegen ikke kan varsles, skal Folkehelseinstituttet umiddelbart varsles ved å ringe den døgnåpne Smittevernvakta, tlf. 22 04 23 48.

    Referanser og litteratur

    • Nelson Textbook of Pediatrics 18 ed. Saunders 2007. Behrmann, Kliegmann Jenson (ed). pp 2181–3.
    • Tarr PI, et al.. Shiga-toxin producing E.coli and haemolytic uremic syndrome. Lancet 2005; 365: 1073–86.
    • Lynn et al. Childhood hemolytic uremic syndrome, United Kingdom and Ireland. Emerg Infect Dis 2005; 11: 590–6.
    • Köse O, et al. New treatment options for atypical hemolytic uremic syndrome with the complement inhibitor eculizumab. Semin Thromb Hemost. 2010; 36: 669–72.
    • Loirat C, Frémeaux-Bacchi V. Atypical hemolytic uremic syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2011; 6: 60.
    • Bayat A, et al. Hæmolytisk uræmisk syndrom hos born. Ugeskr Læger 2012; 174: 1302–7
    • Obrig TG, Karpman D. Shiga toxin pathogenesis: kidney complications and renal failure. Curr Microbiol Immunol. 2012; 357: 105–36. Review.

     

     

     

    (/pediatriveiledere?key=151022&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6567)