Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Akuttveileder i pediatri
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato -
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk barnelegeforening, Den norske legeforening
  • Redaktør - Leder for redaksjonskomiteen Claus Klingenberg
  • Publikasjonstype - Veiledere
Prosedyrer og verktøy
 

Bakgrunn

Akutte magesmerter kan ha et mangfold av kirurgiske og medisinske årsaker. De fleste er ikke alvorlige tilstander som verken krever kirurgisk eller medikamentell behandling; utfordringen er å identifisere mer alvorlig sykdom uten forsinkelse.

De minste barna har problemer med å beskrive smerten, og ved kirurgiske tilstander kan fasen med vage symptomer foregå ubemerket før en eventuell peritonitt oppstår. 

Alder hos barnet tas med i vurderingen av sannsynlige differensialdiagnoser og presentasjonsform av tilstanden. Følgende skjema kan være nyttig ved vurdering av differensialdiagnoser ved ulike aldersnivå, mange av de alvorlige diagnosene forekommer sjelden:

   < 2 år   2–5 år > 5 år
Vanlige Spedbarnskolikk
Gastroenteritt
Obstipasjon
Viral infeksjon
Gastroenteritt
Obstipasjon
Faryngitt
Viral infeksjon
Gastroenteritt
Obstipasjon
Faryngitt
Viral infeksjon
Alvorlige

Invaginasjon (> 2 mnd)
Volvulus/malrotasjon
Traume, inkl. påført
Fremmedlegeme
Inkarserert hernie
Mb Hirschsprung
Ileus etter tidligere kirurgi

Invaginasjon (< 2 år)
Appendicitt (oftere >5 år)
Traume, inkl. påført
Fremmedlegeme
Volvulus/malrotasjon
Ileus etter tidligere kirurgi
Hemolytisk uremisk syndrom
Primær bakteriell peritonitt
Appendicitt
Traume
Diabetes ketoacidose
Ileus etter tidligere kirurgi
Perforert ulcus
Hemolytisk uremisk syndrom
Primær bakteriell peritonitt
Andre UVI
Fødemiddelreaksjoner
Meckels divertikkel
Testikkeltorsjon Sigdcellekrise
UVI
Pneumoni
Mesenteriell lymfadenitt
Meckels divertikkel
Ovarie/testikkeltorsjon
Tumor/abscess
Sigdcellekrise
UVI
Pneumoni
Mesenteriell lymfadenitt, Meckels divertikkel
Sigdcellekrise
Henoch Schönlein purpura
Ovarie/testikkeltorsjon
Tumor/abscess
Abdominal migrene
Inflammatorisk tarmsykdom
Funksjonelle smerter
Cholecystitt, pancreatitt
Nyrestein


Viktige momenter i anamnesen er

  • Er magesmertene tilbakevendende eller nylig oppstått?
  • Kom smertene før eventuell oppkast? Vanlig ved kirurgiske årsaker til akutt abdomen, ved medisinske tilstander er det ofte motsatt.
  • Oppkast? Gallefarget eller fekalt oppkast: Obstruksjon/ileus inntil det motsatte er bevist.
  • Er magesmertene kraftige eller økende, med forverring av almenntilstanden?
  • Avføringshyppighet, tidligere obstipasjon?
  • Blod eller slim i avføringen, diaré?
  • Luftavgang?
  • Samtidig sykdom i familie/ barnehage/skoleklasse – infeksjoner og gastroenteritt?
  • Traume
  • Feber, luftveissymptomer, hoste.
  • Dys/pollakisuri? Ofte fraværende før 5 års alder.
  • Matlyst eller anoreksi?
  • Tidligere kirurgiske inngrep? Obs risiko for adheranseileus.
  • Smertelokalisasjon, smertevandring, bevegelsestrang, behov for ro.
  • Hos jenter ved og etter pubertet: Menstruasjonsanamnese, seksuell debut, IUD.


Viktige symptomer ved appendicitt er kvalme/oppkast, smertevandring til nedre høyre kvadrant. Diagnosen kan ofte være vanskelig, spesielt hos små barn, og mistolkning som gastroenteritt er ikke uvanlig inntil peritonitt oppstår.
Hos jenter ved og etter menarche må også mittelschmerz, bekkeninfeksjoner, truende abort og ektopisk svangerskap vurderes.

Symptomer og funn

0–1 år : Langvarig og/eller kraftig gråt samt at barnet trekker bena oppunder seg er de viktigste symptomene på magesmerter i denne alderen.
1–5 år: Barnet vil oftest lokalisere smerte til navleregionen uavhengig av hvor i abdomen sykdomsprosessen sitter.  I mange tilfeller vil ikke utredningen føre til noen sikker diagnose, men symptomene går spontant tilbake i løpet av utredningen. .
> 5 år: Symptomer likner mer på symptomer hos voksne; større barn har lettere for å lokalisere smertene.
Ved undersøkelse vil full avkledning være nyttig, gjerne med barnet på foreldrenes fang.
Hele barnet må undersøkes, inkludert lysker og genitalia, husk at årsaken ofte ikke er å finne i buken.
Viktig å vurdere ved abdominal undersøkelse:

  • Ufrivillig stramming av magemuskulatur (defénse)
  • Slippømhet
  • Dyp palpasjon uten smertereaksjon (ansiktsmimikk) – alvorlig årsak mindre sannsynlig
  • Uttalt abdominal distensjon med tympanittisk preg
  • Tegn på sirkulatorisk påvirkning: Akutt intraabdominal væske eller blodtap

Diagnostikk og utredning

Blodprøver: CRP, hematologisk status, glukose, kreatinin, elektrolytter, leverparametre, syre-base-status.
Urin: Stiks, mikroskopi, dyrkning (ev. blærepunksjon), HCG på indikasjon.
Mikrobiologi: Etter vurdering – avføringsprøve på bakterier/virus, ev. fra luftveier, blodkultur.

Røntgen

  • Ultralyd abdomen: Førstevalg ved mistanke om invaginasjon eller galle/urinveiskonkrement. Begrenset verdi ved spørsmål om ukomplisert appendicitt. Når appendiks kan visualiseres, er undersøkelsen sensitiv og spesifikk – ellers ikke. 
  • Røntgen oversikt abdomen (inkl. innskutt bilde) – obstruksjon (og perforasjon)?
  • Rtg. thorax: Pneumoni? Ofte basal.

På velfundert indikasjon er CT abdomen, tynntarmspassasje (ileus/volvulus), og Meckel-scintigrafi aktuelt. CT er sensitivt for appendicitt, abscesser og ved pankreatitt.

Behandling og oppfølging

Avhengig av underliggende årsak!

Litteratur

  1. UpToDate: Causes of acute abdominal pain in children and adolescents. www.uptodate.com
  2. UpToDate: Emergent evaluation of the child with acute abdominal pain.
  3. Kulik DM, Uleryk EM, Maguire JL. Does this child have appendicitis? A systematic review of clinical prediction rules for children with acute abdominal pain. J Clin Epidemiol. 2013; 66: 95–104
  4. Saito JM. Beyond appendicitis: evaluation and surgical treatment of pediatric acute abdominal pain. Curr Opin Pediatr. 2012; 24: 357–64.