Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Engelsk tittel Versjon Status
ISBN
Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonal veileder i endokrinologi
  • Engelsk tittel - National guideline endocrinology
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN - ISBN 978-82-690118-0-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.01.2016
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk Endokrinologisk Forening
  • Redaktør - Anders P. Jørgensen og Kiarash Tazmini
  • Publikasjonstype - Nasjonale veiledere
 

Bakgrunn

15-20 % av pasienter inneliggende i somatiske avdelinger har diabetes (flest som bidiagnose). Blodsukkersenkende behandling har betydning for mortalitet, morbiditet og liggedøgn.

Behandlingsmål 

Fravær av hyper- og hypoglykemi. Blodglukose (BG): Før måltid 4-8 mmol/L ellers 4-12 mmol/L. Hos eldre og slagpasienter hvor hypoglykemi kan være skadelig vil BG målet ofte være 6-12 mmol/L. Tørste, pollakisuri og tretthet unngås vanligvis ved BG < 12 mmol/L.

Per orale antidiabetika 

Hovedbehandlingen under innleggelse er insulin. Ved stabilt BG og stabil tilstand kan pasientens vanlige perorale antidiabetika beholdes uendret.

Metformin

Bør vanligvis nulles, men dosen kan beholdes ved eGFR er > 45, ingen alvorlig hypoksi, leversvikt eller sepsis, og når det ikke er planlagt å gi røntgen kontrastmidler eller generell anestesi.

Tabell 14. Metformindose ved nedsatt nyrefunksjon
eGFR Dosejustering
eGFR > 45   Uendret dose
eGFR 30 - 45 Seponer eller halver 
eGFR < 30 Seponer  

Sulfonylurea

Har lang virkningstid. Bør nulles ved fare for hypoglykemi.

Andre per orale antidiabetika

DPP4-hemmere, GLP-1 analoger og SGLT2-hemmere gir ikke hypoglykemi. GLP-1 analoger kan gi kvalme og oppkast, SGLT2-hemmere kan gi UVI, candidainfeksjon og overvåkes pga. mulighet for ketoacidoseutvikling. Glitazoner bør seponeres pga. faren for ødemer.

Insulingbehandling

1. Pasienter med kjent diabetes som spiser

Ofte varierende insulinbehov i forhold til hjemmesituasjonen. Nyresvikt og nedsatt næringsinntak fører til lavere insulinbehov. Fysisk inaktivitet, infeksjoner, bruk av glukokortikoider, immunsupprimerende midler, enteral- og parenteral ernæring gir økt insulinbehov. Anbefalinger er basert på klinisk erfaring.

  • Uendret regime hvis måloppnåelse av BG.
  • Ved manglende måloppnåelse: middels langtidsvirkende insulin (Insulatard, Humulin) x 2. 
    Middels langtidsvirkende dosen satt ved leggetid justeres etter måling av fastende morgenglukose. Mens dosen satt om morgenen justeres etter måling av blodglukose før middag (ca. 16.00). La pasientens forslag til dosering veie tungt. Hun/han har ofte erfaring med lignende situasjoner. Oppfordre til egenmåling av BG og føring i bok rett før og 2 timer etter måltid samt om kvelden. Ved type 1-diabetes i definerte tilfelle: glargine (Lantus) x 1 eller detemir (Levemir) x 1-2.
Tabell 15. Justering av middels langtidsvirkende insulin (Insulatard, Humulin, Levemir) i forhold til glukose målt før frokost eller middag
Glukose (mmol/L) siste to dager Dosejustering middels langtidsvirkende insulin
 < 4 (eller BG < 4 en natt)  - 2 E
 4-8  0
 > 8  + 2 E
 > 10  + 4 E
 > 12  + 6 E
  • Hurtigvirkende insulin til måltider. Utgangspunktet er pasientens faste doser. Ved BG > 12 mmol/l 2 timer etter mat: Start med 2-4 E. Dosen evalueres etter BG målt to timer etter måltid. Ofte økning av middels langtidsvirkende dose ved feber, bakterielle infeksjoner (25 % økning per grad over 37,5 ᵒC). Vanligvis er det nødvendig å redusere til tidligere insulindose etter overstått akutt sykdom om de individuelle, langsiktige behandlingsmålene er oppnådd (se avsnitt 6).

Oppstart insulinbehandling hos pasienter som starter med insulin under innleggelse:

Type 1-diabetes:

  • Start med 0,2-0,4 E/kg/døgn fordelt på to doser middels langtidsvirkende. 
    Total vedlikeholdsdose: 0,5-1,0 E/kg/døgn hvor resten (30-50 %) er hurtigvirkende til måltider. Ofte behov for lav dose (4-8 E) middels langtidsvirkende om morgenen ved bruk av hurtigvirkende analoger. Juster ± 2-4 E avhengig av BG.
  • Type 2-diabetes: Start med 10-15 E middels langtidsvirkende før leggetid. Høyere ved fastende BG > 12 mmol/L, uttalt insulinresistens og/eller overvekt. Lavere dose ved slanke pasienter. Ved høy BG etter måltider: 6-8 E middels langtidsvirkende før frokost. Alternativt ferdigblandet insulin (blanding hurtigvirkende + middels langtidsvirkende) eller hurtigvirkende til hvert måltid.

Korreksjonsdoser med hurtigvirkende insulin ved gjentatt BG > 12 mmol/L
Hør på pasientens forslag. Veiledende dosering. Store individuelle forskjeller.

  • Type 1 diabetes:1 E senker BG med 2 mmol/L ved BG < 10, mindre effekt ved BG > 10, og ofte halv effekt ved BG > 20. Bruk av boluskalkulator er ofte unyttig ved akutt sykdom.
  • Type 2 diabetes og uttalt insulinresistens (stor mageomkrets, leversteatose eller fastende C-peptid > 1000): 1 E senker BG med 1 mmol/L ved BG < 10, og mindre effekt ved BG > 10.

Det må gå minimum 3 timer mellom hver dose hurtigvirkende insulin for å sikre at forrige dose har hatt maksimal effekt. Mål BG først etter 2-3 timer.
Ved visitt: Legg til minst 50 % (ofte 100 %) av forrige døgns korreksjonsdose til middels langtidsvirkende insulin hvis vedvarende forhøyet BG.
Intravenøs insulininfusjon hvis BG > 16 mmol/L > 24 timer.

2. Pasienter med diabetes som bruker insulin og som faster til undersøkelser

  • Faste < 24 timer: Seponer s.c. hurtigvirkende insulin og perorale antidiabetika. Reduser middels langtidsvirkende insulin med 20-50 %.
  • Faste > 24 timer: Seponer s.c. insulin og perorale antidiabetika
    Gi i.v. glukose/insulin/kaliuminfusjon. Generelt bør sonde- eller parenteral ernæring vurderes og kalium måles daglig.

3. Pasienter med diabetes som får ernæringstilskudd

  • Parenteral ernæring: Høyt behov for insulin. For eksempel inneholder vanlig Kabiven 190 mg/ml. Bruk i.v. insulinbehandling i Tabell 16 nedenfor. Alternativt kan insulin tilsettes ernæringstilskuddet. Dosering avhengig av karbohydratinnhold i ernæringstilskudd, mengde og grad av insulinresistens.
  • Enteral ernæring: Ved kontinuerlig ernæring gis basal insulin NPH x 2 eller langtidsvirkende insulinanalog (Glargine, Levemir) analog x 1-2. Ved ernæring 3-4 timer/dag gis høy dose hurtigvirkende insulin ½ time før, for eksempel 2 ganger vanlig måltidsdose. Ved 12 timers ernæring gis høy dose NPH 1,5 time før oppstart, for eksempel 50-100 % mer enn vanlig kveldsdose.

4. Pasienter med diabetes som får ordinert glukokortikoider

Det behøves hyppige blodsukkermålinger for å se hvor mye insulin pasienten trenger. Generelt må insulindosen justeres ned i takt med reduksjon i glukokortikoid dose.

  • Type 1-diabetes: Øket behov for langtidsvirkende og hurtigvirkende insulin med 30-100 % avhengig av glukokortikoid dose.
  • Type 2-diabetes: Mange av de som ikke bruker insulin på forhånd vil trenge det: Mål BG før og etter måltider fra dag 1-3 etter påbegynt glukokortikoidbehandling. Ved verdier over 12 mmol/L gis insulin. Særlig øket behov for måltidsinsulin. Enklest gis dette som middels langtidsvirkende insulin 0,2 E/kg morgen eller hurtigvirkende til måltider 0,1 E/kg/måltid.

De som bruker insulin på forhånd: Dagen etter oppstart av glukokortikoidbehandling økes primært middels langsomtvirkende insulin morgen eller bolusdose med 25-50 % avhengig av glukokortikoid dose.

  • Pasienter uten kjent diabetes som får glukokortikoidbehandling

Mål BG fastende og to timer etter lunsj og middag på dag 2 og 3 etter oppstart med glukokortikoider. Ved verdier over 12 mmol/L gis middels langsomtvirkende insulin morgen. Start med 0,2 E/kg. fastende BG mål < 8 mmol/L og ikke fastende < 12 mmol/L.

5. Pasienter med diabetes og nyresvikt

Fare for hypoglykemi pga. nedsatt glukoneogenese fra nyrer og redusert insulinutskillelse gjennom nyrene. Ved moderat nyresvikt (eGFR< 45), gi insulin 0,25 E/kg/døgn; halvparten som langtidsvirkende insulin gitt om morgenen og halvparten som hurtigvirkende fordelt på måltider. Ved alvorlig nyresvikt: Reduser langtidsvirkende insulin med 25 % samme dag som dialyse.

6. Intravenøs insulinbehandling utenfor overvåkings/intensivposter

(Se Diabetisk ketoacidose).

50 E hurtigvirkende insulin i 500 ml 9 mg/ml NaCl som gir 0,1 E insulin/ml. Før infusjonen startes lar man 20 ml ferdig blandet væske renne gjennom infusjonssettet for å mette slangene med insulin. 10 mmol kaliumklorid kan ev. tilsettes. Individualisert opplegg.

Hos svært insulinresistente pasienter: Dobling av konsentrasjonene; 100 E hurtigvirkende insulin i 500 ml 9 mg/ml NaCl. Justering av infusjonshastighet etter blodglukose målt som arteriell glukose, p-glukose målt på lab. eller glukosestix:

Tabell 16. Veiledende justering av infusjonshastighet for i.v. insulin etter målt blodglukose.   
Dag
08.00-22.00
  Natt
22.00-08.00
 
Blodglukose mmol/L Insulinfusjon ml/time Blodglukose mmol/L Insulinfusjon ml/time  
 < 5  0  < 5 0  
 5-8  5  5-8 0*  
 9-10 10  9-10  5  
11-13  15   11-13  10  
14-18  30  14-18  20  
>18  40  >18  30  

 

Monitorering av blodglukose: 30 min. etter oppstart, deretter hver time. Når stabilt nivå er oppnådd (tre målinger 5-10 mmol/L): hver 3. time dagtid og hver 4. time natt. Det må føres kurve over infusjon og BG.

Ved overgang fra i.v. til s.c. settes middels langsomtvirkende insulin s.c. 2-3 timer før seponering. Pasienter med manglende egenproduksjon av insulin må ha en liten eksogent tilført konsentrasjon av insulin i blodet for å hindre glukoneogenese og ketoacidose.

Generelt kan 75-80 % av forrige døgns i.v. insulin fordeles på hurtig og langsomtvirkende s.c. insulin neste døgn. Noen vil ha behov for øket insulindose ved overgang i.v. - s.c. pga. subkutan degradering av insulin.

7. Oppfølgingsplan ved utskrivning

  • Pasienter med type 2 diabetes: De fleste kan ved utskrivning henvises til oppfølging hos fastlege. Kontakt fastlege før utskrivelse for timeavtale. De fleste som har startet med insulin under sykehusoppholdet kan seponere dette ved utreise og gå over til perorale antidiabetika. Unntak er de med høy HbA1c > 9 %. De fleste bør ha time hos fastlege en uke etter utskrivning. De med svært komplisert type 2-diabetes bør få time ved sykehusets diabetespoliklinikk. Pasienter med hyperglykemi og ikke kjent diabetes, bør få målt ikke-fastende BG hos fastlege etter 1-2 uker.
  • Pasienter med type 1-diabetes: De som er nyoppdaget, eller har ustabilt blodsukker, insulinsjokk eller ketoacidose under oppholdet henvises til diabetessykepleier eller lege på sykehusets diabetespoliklinikk ved utskrivning.

8. Diverse

Hos pasienter med diabetes som har uforståelig svingende BG: Sjekk injeksjonsteknikk og vurder forsinket absorpsjon av insulin fra subkutant fett pga. manglende variasjon i injeksjonssteder. Sett insulin på et nytt sted på samme område (abdomen eller lår).