Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Engelsk tittel Versjon Status
ISBN
Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonal veileder i endokrinologi
  • Engelsk tittel - National guideline endocrinology
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN - ISBN 978-82-690118-0-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.01.2016
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk Endokrinologisk Forening
  • Redaktør - Anders P. Jørgensen og Kiarash Tazmini
  • Publikasjonstype - Nasjonale veiledere
 

Diagnostiske kriterier 

Plasma-glukose: > 30 mmol/L, pH (arteriell eller venøs): > 7,30, bikarbonat: > 15 mmol/L, u-ketoner: negativ/svak positiv. Effektiv osmolalitet > 320 mosmol/kg

Bakgrunn 

Hyperosmolær hyperglykemisk syndrom (HHS) er en sjelden tilstand. Den oppstår oftest hos eldre pasienter med type 2 diabetes og skyldes dehydrering sekundært til hyperglykemi og glukosuri. Det kan foreligge en blandingstilstand av diabetes ketoacidose og HHS. Mortaliteten er høy, 5-20 %.

Klinikk

Vanlige symptomer: tørste, polyuri, polydipsi.

Vanlige funn: dehydrering, og nedsatt allmenntilstand. Ved alvorlige tilstander sees uttalt dehydrering, hypotensjon og nedsatt bevissthet. Utvikling sees over dager til uker.

Årsak 

Relativ insulinmangel

  • Infeksjon (ofte asymptomatisk UVI, pneumoni eller gastroenteritt)
  • For lav dosering/seponering av blodsukkernedsettende behandling
  • Psykososial årsak (alkohol, demens)
  • Akutt koronart syndrom, traume/kirurgi, pankreatitt
  • Legemidler (steroider, tiazider, antipsykotika)

Diagnostikk

  • Blodprøver: blodgass (venøst eller arteriell), effektiv osmolalitet16, glukose, glukosekorrigert natrium17, kalium, magnesium, fosfat, klorid, kreatinin, eGFR, karbamid, CRP, leukocytter, pro-BNP, troponin T, Hb, hematokrit, HbA1c. Blodkultur ved feber. Andre prøver på indikasjon. 
  • Urinprøve: urin-strimmeltest (urin-dyrkning ved mistanke om infeksjon)
  • EKG
  • Røntgen thorax på indikasjon, spesielt mtp. hjertesvikt og pneumoni

Behandling

Individualiser behandlingen. Pasienter med HHS trenger ofte mer væske hovedsakelig pga. osmotisk diurese. Insulinbehovet er lavere. Væskedeficit ofte 5-15 liter. Forsiktig rehydrering pga. fare for hjertesvikt. 

1. Væske

  • Gi NaCl 9 mg/ml i.v., 10 ml/kg/time de første 2 timene
  • Videre væskeinfusjon styres etter timediurese (> 0,5 ml/kg/time)
  • Om b-glukose faller > 5 mmol/l/time vurder reduksjon av væske- og ev. insulininfusjon.

2. Kalium (se Hypokalemi)

  • P-kalium > 5,0 mmol/L: ingen tilskudd. 
  • P-kalium: 3,0-5,0 mmol/L: 10 mmol/time
    • KCl kan ev. tilsettes rehydreringsvæsken.
  • P-kalium < 3,0 mmol/L: 20 mmol/time. Telemetri anbefalt.
    • KCl gis på separat infusjonspumpe: tilsett 50 mmol KCl i 500 ml NaCl 9 mg/ml (=0,1 mmol/ml).
  • Kaliumtilskudd forutsetter diurese på > 0,5 ml/kg/time
  • Mål: p-kalium 4,0-5,0 mmol/L

3. Insulin

  • Gi insulininfusjon i.v. med 500 ml NaCl 9 mg/ml med 50 E hurtigvirkende insulin (= 0,1 E/ml) (NovoRapid, Humalog).
  • Det gis initialt 10-20 ml/time (= 1-2 E/t), bruk infusjonspumpe. Optimal b-glukosefall er 3-5 mmol/tim
    • b-glukose faller > 5 mmol/l i løpet av en time: reduser til 5 ml/time (= 0,5 E/t)
    • b-glukose faller < 3 mmol/l i løpet av en time: øk til 40 ml/time (= 4 E/t)
  • Når b-glukose faller til 14 mmol/L byttes NaCl 9 mg/ml til glukose 50 mg/ml ca. 100 ml/time slik at b-glukose holdes omkring 10-12 mmol/L frem til pasienten kan spise. Et dårligere alternativ er glukose-insulin-infusjon: 1000 ml glukose 50 mg/ml tilsatt 15-20 E insulin som gis over 4-12 timer
  • Subkutant insulin startes når pasienten kan spise. Behov for videre insulinbehandling vurderes individuelt.
  • Overlappingen av insulininfusjon med subkutant insulin bør være minst 1 time for hurtigvirkende insulin og 1,5 time for langsomtvirkende.
  • Ved langvarig bevisstløshet – overvei utredning og behandling av hjerneødem.

4. Tromboseprofylakse

  • Lavmolekylært heparin s.c. dersom ikke kontraindisert.

Monitorering

  • B-glukose, natrium, kalium og klorid måles 1 time etter oppstart av behandling.
  • Hvis tilfredsstillende effekt av behandling; mål glukose, natrium, kalium, klorid, hver 2. time de første 6 timer og deretter hver 4.-6. time første døgn eller inntil blodglukose har falt til under 14 mmol/L.
  • Pasienter bør ligge på medisinsk overvåkningspost.
  • Hyponatremi: husk å se på glukosekorrigert natrium (se ovenfor). Natrium korrigeres samtidig som hyperglykemien behandles med væske og insulin. Det er endring i effektiv osmolalitet som er av betydning med tanke på hjerneødem. Effektiv osmolalitet bør ikke endres i løpet de første 15 timene.
  • Annen overvåkning vurderes etter klinikk (timediurese, ventrikkelsonde, sentralt venetrykk, tromboprofylakse).

Monitorering og forløp

Som ved Diabetisk ketoacidose

--------------------------------------------------------------------------------

16. Effektiv osmolalitet (mosmol/kg) = 2 x s-natrium + s-glukose

17. Glukosekorrigert s-natrium = målt s-natrium + [(målt glukose – 5,6) / 5,6] x 2,4