Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Engelsk tittel Versjon Status
ISBN
Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonal veileder i endokrinologi
  • Engelsk tittel - National guideline endocrinology
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN - ISBN 978-82-690118-0-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.01.2016
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk Endokrinologisk Forening
  • Redaktør - Anders P. Jørgensen og Kiarash Tazmini
  • Publikasjonstype - Nasjonale veiledere
 

Hensikt 

Sikre adekvat og rasjonell behandling og oppfølging av osteoporose hos kvinner og menn, med det formål å redusere risiko for nye brudd. Smertebehandling eller spesifikke ortopediske tiltak omtales ikke her.

Bakgrunn 

Osteoporose er en systemisk skjelettsykdom med redusert beinmasse og endringer av beinvevets mikroarkitektur, som fører til økt skjørhet av beinvev og økt bruddrisiko. Lavenergibrudd og/eller T-score < -2,5 i lumbalcolumna, lårbenshalsen eller total hofte ved DXA (dual x-ray absorptiometri) er diagnostisk for osteoporose. De vanligste formene for brudd er virvelbrudd, lårhalsbrudd og underarmsbrudd. Livstidsrisiko for lavenergibrudd er ca. 40 % hos kvinner og 20 % hos menn.

Risikofaktorer

  • Kvinne
  • Høy alder
  • Tidligere lavenergifraktur
  • Arvelig disposisjon (1. gradsslektninger)
  • Systemisk glukokortikoidbehandling (≥ 5 mg/d i mer enn tre måneder)
  • Røyking
  • Lav kroppsvekt (KMI < 19 kg/m2) 
  • Falltendens
  • Tidlig menopause
  • Alkoholinntak > 3 enheter per dag
  • Tilstander som disponerer til sekundær osteoporose
  • Primær hyperparatyreoidisme
  • Malabsorpsjon (cøliaki, inflammatorisk tarmsykdom)
  • Revmatoid artritt
  • Bechterew’s sykdom
  • Myelomatose
  • Hypertyreose
  • Kronisk obstruktiv lungelidelse
  • Organtransplantasjon
  • Kronisk nyreinsuffisiens
  • Cushings syndrom
  • Veksthormonmangel
  • Diabetes mellitus
  • Hypogonadisme

Klinikk

Osteoporose uten brudd gir sjelden kliniske symptomer. Høydetap og utvikling at kyfose er typiske funn ved «asymptomatiske» virvelbrudd. Høyde, vekt, gangfunksjon. Crista-costa avstand < 2 cm og vegg-occiput distanse > 0 cm gir mistanke om osteoporose.

Diagnostikk 

DXA (dual x-ray absorptiometri)

  • T-score < -2,5 i lumbalcolumna, lårbenshalsen eller total hofte er diagnostisk for osteoporose. 
  • T-score < -3,5 kan indikere alvorlig osteoporose.

Feilkilder ved DXA: Spondylose, discusdegenerasjon, kompresjonsfrakturer, arteriosclerosis og røntgentette fremmedlegemer i målefeltet kan gi falskt forhøyde verdier. Sidebilde i columna kan benyttes som veiledning i vurdering av BMD (bone mineral density i g/cm2)-verdier i columna. Vanligvis stiger BMD nedover i lumbalcolumna. Ved avvik > 1 SD mellom to sideliggende virvler må feilkilder vurderes og ryggvirvler med falskt eleverte verdier utelates.

«Vertebral fracture assessment»

Sidebilde av lumbalcolumna gjort ved DXA er god screening for kompresjonsfrakturer i columna.

Blodprøver

Hos alle: fritt kalsium, fosfat, ALP, gamma-GT, ALAT, kreatinin, urea, eGFR, total protein, TSH, fritt- T4, CRP, SR, hematologisk status, PTH og 25-OH vitamin D.

Benomsetningsmarkører (fastende): CTX (benabsorbsjonsmarkør) og PINP (benformasjonsmarkør).

Basale nivåer viktige for å monitorere effekten av antiresorptiv (CTX) og anabol (PINP) behandling.
Benspesifikk ALP anbefales ved nyresvikt og er den beste markøren ved osteomalasi.

Ved mistanke om sekundær osteoporose suppleres med følgende

Seksualhormonbindende globulin (SHBG), prolaktin, kortisol (alternativt: kveldskortisol i spytt). Beregn urin-kalsium/kreatinin ratio («second void» urin6). Ved mistanke om Primær hyperparatyreoidisme, se egen prosedyre. Kvinner: FSH, LH, prolaktin og østradiol. Menn: FSH, LH og testosteron.

I spesielle tilfeller basert på klinisk mistanke

Gentesting for laktose intoleranse, cøliaki serologi, vitamin B12 og serum elektroforese.

Differensial diagnoser

Osteomalasi, patologiske brudd ved malign sykdom og vertebral deformitet av annen årsak.

Behandling

Ikke-farmakologisk behandling

  1. Livsstilsendringer (røykestopp, mosjon i form av vektbærende fysisk aktivitet)
  2. Medisinendringer (glukokortikoid dosering med mer)
  3. Kalsium og 25-OH vitamin D tilskudd. (Vitamin D 800 enheter og kalsium 500-1000 mg daglig, avhengig av kalsiuminnhold i kosten). 25-OH vitamin D > 50 mmol/L bør sikres før oppstart av ev. antiresorptiv terapi.

Ved osteomalasi bør optimalisering av kalsium og vitamin D tilbud forsøkes i minimum 12 måneder før ev. etterfølgende antiresorptiv terapi.

Farmakologisk behandling

Tabell 7. Tilgjengelige legemidler: kontraindikasjoner og bivirkninger 
Legemiddelgruppe Virkningsmekanisme Viktigste kontraindikasjoner* Bivirkninger**
 Østrogen/(gestagen) Antiresorptiv; kun vist effekt på vertebrale brudd  Mamma cancer (også tidligere), endometriecancer, økt risiko for DVT og lungeemboli.  Økt risiko for brystkreft og kardio-vaskulær sykdom. Studier tyder på at østrogen alene trygt kan brukes i lavrisikopopulasjon.
Selektive estogen receptor modualor (SERM)

Antiresorptiv,
Kun vist effekt på vertebrale brudd

Økt risiko for DVT og lungeemboli Liten risikoøkning for slag. Reduserer risiko for brystkreft.
Perorale og intravenøse bisfosfonater Antiresorptiv, vist effekt på hoftebrudd og vertebrale brudd  eGFR < 35 ml/min., hypokalsiemi, 25-OH vitamin D < 25 nmol/L). I tillegg gjelder for peroral: Alvorlige reflux plager, øsofagusstenose, akalasi. Manglende evne til å være oppreist 30 minutter etter inntak. Kjeveosteonekrose (ONJ), særlig ved iv administrasjon og samtidig malignitet. Atypiske femurfrakturer. (særlig langtidsbehandling) Risikoen påvirker ikke risk/benefit ratio for disse legemidler i betydelig grad.
 RANKL-hemmer  Antiresorptiv Hypokalsemi, 25-OH vitamin D  < 25 nmol/L).  Som bisfosfonater. 
 PTH-analog Anabol, forebyggende effekt på frakturer i columna Hyperkalsemi, Mb.Paget, Uavklart høy ALP, eGFR < 30 ml/min., tildligere malignitet/stråling mot skjelett.  Smerter i ekstremitetene muskelkramper, kvalme tachykardi, nyresvikt, hyperkalsemi. Ingen øket risiko for osteosarkom 

*Se også felleskatalogen i tvilstilfeller. Ingen av legemidlene er godkjent til bruk under graviditet og amming. 

**Listen er ikke fullstendig, men er ment å dekke det viktigste og gi svar på hyppig stilte spørsmål. Se ellers Felleskatologen.

Blåresept-krav

Refusjonsreglene er under stadig endring, og det henvises også til oppdaterte oppslagsverk:

  • Alendronat - økt risiko for osteoporotisk brudd
  • Andre bisfosfonater: T‐score < ‐2,5 og minst 1 lavenergi brudd, eller intoleranse for peroral bisfosfonat.
  • Denosumab - etablert osteoporose hos kvinner > 75 år. 
  • Teriparatide - individuell refusjon etter søknad i alvorlige tilfeller med mange brudd, T-score < 3,5 eller ved nytt brudd under bisfosfonatbehandling.

Farmakologiske behandlings regimer 

Rekkefølgen på medikament anbefalingene over er veiledende. De er viktig å ta hensyn til individuelle risikofaktorer, kontraindikasjoner og bivirkningsprofil (se Tabell 7 over).

Yngre postmenopausale kvinner i alder 45-60 år

  • Hormonbehandling:
    • Hvis pasienten er hysterektomert: østrogen terapi (HT). Transdermal østrogen er første valg.
    • Hvis bevart uterus: Østrogen + gestagenspiral (HT). Alternativt til gestagenspiral kan gestagen gis peroralt 10 dager hver måned, i så fall anbefales kontroller med mammografi og gyn. us.
  • Selektive estrogen resptor modulator (SERM), Raloxifen 60 mg x 1 peroralt daglig
  • Zoledronat (Aclasta) 5 mg, i.v. årlig eller sjeldnere (i minst 3 år) avhengig av benomsettning
  • Alendronat (Fosamax) 70 mg x 1 hver uke
  • Teriparatide (Forsteo) 20 µg s.c. x 1 daglig i opptil 24 måneder ved svære tilfeller med mange brudd

Eldre postmenopausale kvinner i alder > 60 år 

  • Alendronat (Fosamax) 70 mg x 1 peroralt hver uke 
  • Zoledronat (Aclasta) 5 mg, i.v. årlig eller sjeldnere (i minst 3 år) ved manglende effekt av og/eller uakseptable bivirkninger av peroralt bisfosfonat 
  • Denosumab (Prolia) 60 mg subkutant hver 6. måned ved manglende effekt av og/eller uakseptable bivirkninger av peroralt bifosfonat eller nyresvikt (eGFR < 30 ml/min)
  • Teriparatide (Forsteo) 20 µg subkutant x 1 daglig i 2 år ved alvorlige tilfeller med mange brudd, t-score < 3,5 og ved nytt brudd under pågående bidfosfonatbehandling.

Menn 

  • Alendronat (Fosamax) 70 mg x 1 peroralt hver uke 
  • Zoledronat (Aclasta) 5 mg, i.v. årlig eller sjeldnere (i minst 3 år) ved manglende effekt av og/eller uakseptable bivirkninger av peroral bisfosfonat
  • Denosumab (Prolia) 60 mg subkutant hver 6. måned ved manglende effekt av og/eller uakseptable bivirkninger av peroral bisfosfonat eller nyresvikt (eGFR < 30 ml/min)
  • Teriparatide (Forsteo) 20 µg subkutant x 1 daglig i 2 år ved alvorlige tilfeller med mange brudd, T-score < 3,5 og ved nytt brudd under bisfosfonatbehandling
  • Testosteron tilskudd i form av enten Nebido 1000 mg i.m. injeksjon hver 3. måned eller testosteron gel percutant daglig hvis hypogonadisme.

Pasienter < 45 år 

Individualisert behandling, krever spesiell kompetanse.

Steroidutløst osteoporose / profylakse ved steroid-behandling

Ved planlagt bruk av glukokortikoider tilsvarende ≥ 5 mg prednisolon i > 3 måneder og tidligere lavenergi-brudd eller T-score < -1,0, bør man starte med alendronat (ev. annen behandling ved intoleranse). Ved T-score < -3,5 eller hvis brudd under annen behandling, kan man vurdere Teriparpatide. Det må søkes om individuell refusjon for pasienter som ikke oppfyller de vanlige blå-reseptkravene for osteoporose. Kalsium og vitamin D gis til alle.

Kontroll av behandling 

Kontrollen omfatter primært evaluering av ev. bivirkninger og smerteproblematikk, høydetap, kontroll av kalsiummetabolismen og kontroll av behandlingseffekter.

Antiresroptiv behandling

DXA etter 2 år: Det forventes stigning i BMD på 5-10 % i columna, 2-6 % i hoften etter tre års behandling. Størst effekt sees det første året. Det forventes mer moderat stigning ved HT og SERM enn ved bisfosfonatbehandling.

Blodprøver

Benmarkører, Hb, leukocytter, eGFR, 25-OH vitamin D, fritt kalsium etter 6 måneder og heretter årlig. Man forventer en 50 % reduksjon i benmarkører under behandling. Benmarkør nivå under antiresorptiv behandling bør ligge i nederste halvdel av referanse intervallet.

Anabol behandling med PTH-analog

Ved behandling med PTH forventer man økning på minst 50 % av benmarkører, men det sees stor interindividuell variasjon, og økningen avtar noe etter en tid. 

  • 6 måneder - Benmarkører, fritt kalsium 
  • 12 måneder - DXA, benmarkører, fritt kalsium
  • 24 måneder - DXA, benmarkører, fritt kalsium

Behandlingssvikt

Definisjon: Signifikant fallende BMD (> 3 % i rygg målt i g/cm2) eller > 1 lavenergifraktur etter minst 1 års behandling. Dårlig etterlevelse må overveies og benmarkører må kontrolleres, se over. Mer potent antiresorptiv terapi eller anabol terapi må vurderes. Endring i BMD bør sammenlignes i g/cm2 og ikke i T-score.

Behandlingsvarighet

  • Bisfosfonater: Behandlingspause kan overveies etter 5 års behandling med alendronat eller 3 års med zoledronate, hvis BMD-målinger etter behandling ligger høyere enn definisjonen for osteoporose (> -2,5), og det ikke er oppstått nye frakturer under behandlingen. Hvis fortsatt T-score ≤ -2,5 anbefales behandling opptil 10 år.
  • Teriparatide skal aldri brukes mer enn 2 år med indikasjon osteoporose. Skal etterfølges av annen behandling.
  • Denosumab kan sannsynligvis brukes opp til 14 år. Effekten forsvinner raskt etter seponering.
  • Hormonbehandling: Ev. overgang til annen behandling bør overveies ved 60 års alder, eller etter 10 år, hvis tidlig oppstart.

Oppfølging etter seponering eller ved behandlingspauser

Årlig kontroll av benmarkører, og DXA hvert 2.-3. år etter seponering kan være aktuell. Indikasjoner for revurdering av behandling er stigning av benmarkører på 30 % eller klinisk relevant fall i BMD. Ved forventet levetid < 5 år og adekvat gjennomført bisfosfonat-behandling i 3-5 år, kan oppfølgingen avsluttes.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

6 Med «Second void» også kalt «fastende tørrurin» menes at pasienten faster etter første vannlatning om morgen og leverer ny urinprøve etter en time.