Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 2
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 1876
  • ISBN - 978-82-8081-221-6
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 02.01.2012
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 02.05.2011
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Brittelise Bakstad og Gabrielle Welle-strand
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
Metadon eller buprenorfin bør opprettholdes under graviditet. Metadon og buprenorfin ansees for å være likeverdige preparater. Pasienten bør beholde medikamentet hun står på ved starten av graviditeten. Metadon/ buprenorfindoseringen holdes på et slikt nivå at kvinnen ikke plages av betydelige abstinenser. Buprenorfin bør gis i form av et preparat uten naloxone (Subutex®). B
Medikamentdosen bør deles hvis kvinnen får symptomer på abstinens, for eksempel slik at ca. 2/3 av doseringen gis om morgenen og 1/3 om kvelden. Deling av dosering bør foretas uavhengig av endringer i medikamentdoseringen. Hvis kvinnen til tross for deling av medikamentdosering får symptomer på økende abstinens, bør doseringen økes dersom kvinnen ønsker det. C
TSB-lege med LAR-kompetanse bør delta i utvidet ansvarsgruppe tidligst mulig i svangerskapet, for å gi informasjon og råd om LAR-medikament. Hvis annen lege har ansvaret for LAR-medikamentet, bør TSB-lege konsulteres og ansvarsfordeling avtales. Kvinnen bør til konsultasjon hos TSB-lege minimum 1–3 ganger i løpet av svangerskapet. D
Vedlegg
 

Bakgrunn

Endringer i omsetning av LAR-legemiddelet ved graviditet
Metadon er et syntetisk opioid med en halveringstid hos ikke-gravide på 15 til 40 timer. Graviditeten kjennetegnes av økte væskeansamlinger i kroppen (oftest opp mot 6 liter i slutten av graviditeten) og økte fettlagre. Distribusjonsvolumet for metadon og andre legemidler endres derfor i graviditeten, og studier viser at halveringstiden for metadon endres til ca. 10 timer mot slutten av graviditeten (140–145). Når blodvolumet øker, faller metadonkonsentrasjonen, og metadonnivåene i serum er signifikant lavere i tredje trimester enn etter fødsel, forårsaket av en blanding av faktorer knyttet til mor, morkake og foster.

Å dele døgndosen slik at kvinnen får 2/3 om morgenen og 1/3 om kvelden (evt. 1/2 + 1/2) bør prøves før den samlede dosen ev.økes. Delt døgndose av LAR-medikament vil oftest gi en jevnere døgnkurve når det gjelder serumsnivået av metadon. Dette gjelder også buprenorfin. Når metabolismen (omsetning av legemiddelet) og fordelingsvolumet øker som et resultat av svangerskapet, vil en del kvinner oppleve abstinens. Klinisk erfaring og forskning (146) viser at mange av kvinnene blir mindre abstinente når døgndosen deles i to. En kanadisk studie viser at fosterbevegelsene blir mindre affisert ved delt dosering enn én dosering metadon pr. døgn (147). Liknende funn gjør forskere fra Baltimore (148), og dette viser at også fosteret synes å profitere på delt metadondosering til kvinnen.

Metadon eller buprenorfin?
Internasjonalt har metadon blitt brukt i behandling av opioidavhengige gravide siden tidlig i 70-årene (105; 128). Det siste tiåret har også buprenorfin i økende grad blitt brukt som et alternativ til metadon i graviditet (46; 49; 149–152). Nylig har vi også fått flere randomiserte, kontrollerte studier som sammenligner bruk av metadon og buprenorfin i graviditet (16; 153) og også en rekke andre studier hvor disse medikamentene sammenliknes (14; 43; 51; 149).

Den største og nyeste av disse studiene er multisenterundersøkelsen MOTHER (17; 22; 25), hvor resultatene har blitt publisert etter at studien ble avsluttet ved årsskiftet 2009/2010. Resultatene viste at nyfødte eksponert for buprenorfin i fosterlivet trengte mindre morfindose totalt til behandling av NAS, ble behandlet færre dager og lå kortere tid på sykehus enn nyfødte eksponert for metadon. På den annen side droppet flere av kvinnene ut av buprenorfinbehandlingen i svangerskapet. En ny studie ser på tre mødre som har hatt svangerskap både med metadon og buprenorfin (154).

I nyere studier har man sett på hvordan fosteret reagerer på metadoneksponering (155–160). Det dokumenteres at fostre som eksponeres for metadon, har noe lavere hjerterytmefrekvens og beveger seg noe mindre inne i livmoren. Dette gjelder i særlig grad like etter inntak av metadon. Buprenorfin kan synes å ha visse fordeler også når det gjelder fosterbevegelser og fosterets hjerterytme fremfor metadon i noen mindre studier, men da deltakerantallet i studiene er lavt, er det for tidlig å trekke noen konklusjon (24) på foretrukket medikament. Buprenorfin kan også synes å ha fordeler fremfor metadon når det gjelder nevrologisk utvikling hos 4 måneders gamle barn hvor Visual Evoked Potentials (VEP) ble målt i en studie fra Australia (161). I studien var det et betydelig bruk av rusmidler ved siden av LAR-medikamentet, inkludert alkohol i alle de undersøkte gruppene.

De aller fleste gravide i LAR i Norge er som tidligere nevnt allerede i LAR når graviditeten oppdages. Det å ev. skulle bytte fra metadon til buprenorfin vil medføre en stor belastning for kvinne og foster og vil sjelden være aktuelt. Det finnes en mindre studie fra Baltimore som bekriver hvordan dette ev. kan gjøres (162).

Retningslinjer fra WHO og andre land
Verdens helseorganisasjon (WHO) anbefaler at vedlikeholdsbehandling med opioider brukes i behandlingen av gravide opioidavhengige (18). I den samme retningslinjen foretrekkes metadon fremfor buprenorfin til gravide, men også buprenorfin kan brukes i graviditeten. Brukes buprenorfin i svangerskapet, bør imidlertid monopreparat (uten nalokson) velges. Begrunnelsen er at det ikke kan utelukkes at små mengder nalokson absorberes, og sikkerhet for fosteret er ikke klarlagt når det gjelder nalokson.

Amerikanske (88), australske (86; 87), svenske (163) og danske (164) retningslinjer som omhandler graviditet, anbefaler opprettholdelse av LAR i svangerskap hos opioidavhengige kvinner. Artikler som oppsummerer forskning, gir videre en god oversikt over medikamentell behandling i svangerskapet (20; 22).

Sammenheng mellom dosering og NAS
Den internasjonale forskningslitteraturen er, spesielt når det gjelder enkelte problemstillinger, motstridende. Når det gjelder dosering av metadon/buprenorfin i svangerskapet og forekomst og alvorlighet av neonatalt abstinenssyndrom (NAS) hos den nyfødte, finner noen studier ingen sammenheng (6; 51; 165; 165–171), mens andre tyder på sammenheng mellom grad av NAS og dosering av metadon i svangerskapet (172–181). En oversiktsartikkel fra 2005 oppsummerer en del av disse funnene og gir en skjematisk oversikt over de ulike studiene (105). En nylig publisert oversiktsartikkel fra Irland viser ingen sammenheng mellom mors dosering av metadon i slutten av graviditeten og alvorlighet av NAS hos den nyfødte. I studien inngikk kun prospektive studier og studier hvor et objektivt skåringssystem for NAS var benyttet (182). I en ny amerikansk studie fant man ingen sammenheng mellom mengde metadon eller rusmidler fosteret fikk tilført (målt i mekonium/barnebek) og mors dosering metadon eller NAS hos den nyfødte (183).

Høyere dosering av metadon har, i flere studier, vist å gi mindre misbruk av rusmidler (166; 184). Studier viser også at jo tidligere kvinnen begynner med metadon i graviditeten, desto bedre er tilstanden til den nyfødte (184; 185). Metadoneksponerte fostre får høyere fødselsvekt enn fostre eksponert for heroin (186–188). En ny norsk undersøkelse viser at barn med lav fødselsvekt utvikler langt hyppigere psykisk sykdom enn jevngamle med normal fødselsvekt (189).

Vurdering

Hovedanbefalingen fra de internasjonale ekspertene er entydig; metadon eller buprenorfin skal opprettholdes under graviditet, og ved behov skal doseringen av medikamentet økes.

Det er viktig at helheten i kvinnens og fosterets situasjon vurderes nøye. Kvinnens symptomer og mening legges til grunn for videre planer for dosering av LAR-medikamentet. Vurderingen bør også omfatte hjemmesituasjonen (omsorg for andre barn), erfaring med eventuelt tidligere nedtrappingsforsøk, kvinnens bruk av andre medikamenter, rusmidler og nikotin, samt grad av oppfølging under graviditeten.

Videre bør dosering av LAR-medikament vurderes. Kvinnen bør ha en dosering av LAR-medikament i svangerskapet som ikke gir henne abstinenser. Serumnivå samt hennes egen vurdering av hvordan hun føler seg bør ligge til grunn. Endringene i omsetning av LAR-medikamentet, kan medføre økt abstinens i siste del av svangerskapet. Noen kan tolerere dette, mens andre vil ha behov for økt dosering. Det er imidlertid store individuelle forskjeller på hvor plaget kvinnene blir ved uendret dosering av LAR-medikament i siste del av svangerskapet.

Er kvinnen abstinent og har lav serumkonsentrasjon, bør metadondosen økes i intervallerpå 5–10 mg av gangen meden ukes mellomrom avhengig av klinikk og prøvesvar. Tilsvarende proporsjonale økning vil gjelde for buprenorfin.

Kvinnen/paret bør gis grundig informasjon om LAR-medikamentets virkning på fosteret og mulige konsekvenser for den nyfødte (fordeler og ulemper), se også Informasjon .