Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 2
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 1876
  • ISBN - 978-82-8081-221-6
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 02.01.2012
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 02.05.2011
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Brittelise Bakstad og Gabrielle Welle-strand
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
Metadon eller buprenorfin kan trappes noe, eventuelt helt, ned under graviditet forutsatt at nedtrappingen skjer under betryggende forhold (se under). Nedtrappingen bør foretas mellom 14. og 32. svangerskapsuke. D
Kvinner som ønsker nedtrapping bør få informasjon om kunnskapsgrunnlaget vedrørende sikkerhet ved nedtrapping. D

En medisinsk forsvarlig nedtrapping forutsetter at

  1. kvinnen selv ønsker nedtrapping
  2. kvinnen er rusfri
  3. andre vanedannende medikamenter trappes ned først
  4. kvinnen ikke får plagsomme abstinenssymptomer
  5. kvinnen følges opp tett poliklinisk eller på institusjon (se under)
  6. kvinnen kan trappes opp dersom hun selv ønsker det, under eller etter svangerskapet
  7. andre medikamenter med uønsket effekt på fosteret vurderes individuelt opp mot betydningen av medisinering av kvinnen
D

Nedtrapping av metadon bør ikke overstige

  1. 2,5–15 mg/uke for inneliggende pasienter
  2. 2,5–10 mg/uke for polikliniske pasienter
C

Nedtrapping av buprenorfin bør ikke overstige            

  1. 1–2 mg/uke for inneliggende pasienter
  2. 0,4–1,6 mg/uke for polikliniske pasienter
Nedtrappingen bør avsluttes og medikamentdoseringen stabiliseres (ev. opptrappes) hvis kvinnen ønsker det eller får plagsomme abstinenssymptomer, eller fosterundersøkelser viser at ytterligere nedtrapping ikke er forsvarlig. D
Poliklinisk nedtrapping krever tett oppfølging og rask tilgang på ansvarlig lege når kvinnen trenger det eller fosterets situasjon tilsier det. D
Vedlegg
 

Bakgrunn

Dokumentasjon for sikkerhet ved nedtrapping i graviditeten er mangelfull. En eldre studie (190) så på 100 fødsler hvor mor hadde blitt avrust fra heroin i svangerskapet. Man fant en dødfødsel, to perinatale dødsfall og 34 barn med lav fødselsvekt. To mødre døde av overdose 2 og 6 uker etter fødselen. En engelsk studie undersøker nedtrapping hos heroinavhengige gravide. Studien antyder at nedtrapping i første trimester kan gi økt abortfrekvens, men at nedtrapping i 2. og 3. trimester neppe medfører senabort eller for tidlig fødsel (191). I et brev til redaktøren fra Newman med svar fra Luty diskuteres funnene og realismen i nedtrapping under graviditet (192).

Vi har funnet få studier som omhandler nedtrapping hos metadonpasienter (193; 194), men noen studier ser på dosering av metadon i svangerskap i sammenheng med abstinenser hos barnet (177). I en Cochrane-oppsummering refereres en studie som viser at det er liten sannsynlighet for NAS hvis metadondosen er under 20 mg/dag (27; 195). I tillegg er det usikker sammenheng mellom dosering av LAR-medikament og grad og varighet av NAS (se Medikamentell behandling (LAR-medikamentet)). Det finnes få studier hvor nedtrapping har vært en del av intervensjonen, mens flere studier har fulgt kvinner på adekvat dose gjennom svangerskapet (177; 196).

En studie viser at kvinner som reduserte metadondoseringen i svangerskapet, fikk barn med høyere fødselsvekt (197).

En svensk studie av metadonpasienter (ikke gravide) viser at kun et fåtall (under 5–10 % av dem som prøver) lykkes med nedtrapping uten å falle tilbake til misbruk (198). De internasjonale ekspertene/forskerne som deltok på oppstartkonferansen i 2007 frarådet nedtrapping under graviditet med bakgrunn i risiko for abort og for tidlig fødsel og risiko for tilbakefall til heroin og andre illegale rusmidler for kvinnen (9; 105).

Upublisert materiale fra Seraf viser at av 89 kvinner som prøvde nedtrapping under svangerskapet, klarte kun 3 kvinner å trappe seg helt av LAR-medikamentet før fødsel (106). Alle de 3 benyttet metadon.

Det er dokumentert at dødeligheten øker hos LAR-pasienter som trappes helt ned fra LARmedikamentet, sammenlignet med pasienter som forblir i LAR (199). Når det gjelder kvinner i LAR, har vi ett dokumentert dødsfall i Norge hos en kvinne som valgte å trappe seg helt av LAR-medikamentet under svangerskapet.

Vurdering

Det er ingen norske studier som omhandler nedtrapping hos gravide i LAR. Det finnes en del klinisk erfaring både når det gjelder poliklinisk nedtrapping og nedtrapping på institusjon. Oppsummert kan vi si at enkelte kvinner har klart å trappe seg langt eller helt ned på LAR-medikamentet med begrensede plager. Andre kvinner har blitt svært abstinente selv ved minimal nedtrapping. Det synes med andre ord å være store individuelle forskjeller. De erfaringene som finnes er viktige, men ikke systematisert på en måte som gjør at vi har god nok kunnskap om emnet.

Tidligere har man ofte tatt utgangspunkt i at hvis kvinnen har det bra, så har også fosteret det bra. Antagelig er dette langt på vei riktig. Samtidig er det viktig å huske at kvinnen og fosteret er forskjellige individer som kan reagere ulikt på en nedtrapping. Man kan sannsynligvis både ha situasjoner hvor kvinnen er abstinent og fosteret i liten grad eller den motsatte situasjonen hvor kvinnen er lite abstinent, mens fosteret har betydelige abstinenser.

Teoretisk sett hadde det beste vært om kvinnen kunne trappet seg helt ned fra LAR-medikamentet før hun ble gravid. Det er imidlertid slik at avhengighet av opiater ikke er noe man kan kvitte seg med dersom man ønsker seg barn eller har blitt gravid. Dessuten er det økt risiko for tilbakefall til heroinmisbruk og død etter avsluttet LAR. Kvinnen er oftest stabilisert på medikamentet når graviditeten oppdages, da de fleste graviditetene er uplanlagte. Fosteret har derfor allerede blitt eksponert for medikamentet og vil mest sannsynlig bli abstinent når kvinnen trapper ned.

Det har vært diskutert med fødselsleger om fosterets velbefinnende under en eventuell nedtrapping kan undersøkes med spesifikke metoder. Det er kun de vanlige undersøkelsene, som SF (symfyse-fundus)-mål, kvinnens vektøkning, hjertelydundersøkelse av fosteret samt ultralyd, som i praksis kan brukes til å følge hvordan fosteret har det under nedtrappingen. Disse undersøkelsene kan i begrenset grad måle sikkerheten ved nedtrappingen.

Hensikten med en eventuell nedtrapping under graviditet er å forhindre abstinenser hos det nyfødte barnet. Fosteret trappes ned sammen med kvinnen og vi har pr. i dag ingen mulighet til å overvåke fosterets reaksjoner under nedtrappingen. Etter fødselen, derimot, vil den nyfødte kunne følges tett opp og behandles for eventuelle abstinenser.

Vår hovedanbefaling følger derfor de internasjonale anbefalingene om at doseringen av LAR-medikamentet bør opprettholdes under graviditet.

Nedtrappingsspørsmålet bør aldri bli et hovedanliggende for gravide kvinner i LAR. Det kan føre til at andre viktige forhold under graviditeten ikke får nok oppmerksomhet. Mange av kvinnene er redde for ikke å være flinke nok og kan tro at nedtrapping forventes av dem for å beholde omsorgen for barnet. Påvirkningsmakten fra profesjonelle er stor, og det bør ikke utøves press verken indirekte eller direkte mot kvinnen i denne situasjonen.

Nedtrapping under svangerskap bør bare prøves der kvinnen er godt informert om kunnskapsgrunnlaget og mulige konsekvenser. Mange kvinner ønsker selv å trappe ned LAR-medikamentet. Det bør i slike tilfelle samtales om nevnte usikkerheter, og kvinnen må informeres om risikoen for abstinens hos fosteret og den nyfødte, selv om hun trapper langt ned. Kvinnen må også informeres om risiko for økt dødelighet hos pasienter som trappes helt av LAR-medikamentet.

Det bør være kvinnen selv som tar avgjørelsen om nedtrapping, og det bør legges et løp hvor kvinnen har mulighet til å ombestemme seg underveis i tråd med de plager hun opplever. Legen bør forsikre seg om at kvinnen ønsker nedtrapping, og denne bør gjennomføres på en måte som skaper minst mulig abstinenser for kvinnen og fosteret. Innleggelse på institusjon er ofte nødvendig, spesielt i siste halvdel av svangerskapet. Det vil trygge kvinnen at hun får lett tilgang til helsepersonell samtidig som hun kan observeres regelmessig.

En eventuell nedtrapping bør foretas mellom 14. og 32. svangerskapsuke i tråd med risiko for abort og for tidlig fødsel. De siste månedene er den største vekstperioden for fosteret. I denne perioden vil mor og foster i realiteten nedtrappes, selv om doseringen av LAR-medikamentet holdes konstant.

I Norge har man gode muligheter til å undersøke sikkerheten ved nedtrapping i graviditet, og det anbefales derfor at slik forskning igangsettes (se Kunnskapsmangler og forskningsbehov).