Primært orale giftstoffer

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Engelsk tittel Versjon Status
Revisjonsdato
Utgiver(e) Redaktør
  • Norsk tittel - Håndbok i NBC-medisin, 2011/2012
  • Engelsk tittel - NBC-medicine
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.12.2011
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato -
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Nasjonalt kompetansesenter for NBC-medisin, Akuttmedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus (OUS), Ullevål
  • Redaktør - Overlege dr. med. Helge Opdahl et.al.
  • Publikasjonstype -
 

Ricin

Ricin er en plantegift som relativt enkelt kan utvinnes fra kastorbønnene som vokser på kristpalme (prydplante i Norden, viltvoksende i middelhavsland og Afrika). Hver bønne veier ca 1 gram, og inneholder 1-5% ricin. Giften er lett løselig i vann, og kan forgifte både mat og drikke samtidig som den kan spres som en aerosol. Ricin kan fremstilles som giftig pulver. Som pulver er stoffet svært farlig å inhalere, men toksisiteten er avhengig av partikkelstørrelsen, små partikler (~1 µm) når lengst ned i lungene og medfører mest skade. Små kapsler inneholdende ricin har også vært skutt inn gjennom huden i forbindelse med drap og drapsforsøk (Drapet på Markov i England 1978).  Dødsfall etter svelging og injisering er sett. Bruk av aerosol og pulver er bare rapportert i forbindelse med dyreforsøk.
Ricinmolekylet består av 2 hoveddeler: A og B. B-delen binder seg til celleoverflaten og stimulerer opptak av molekylet i cellene, deretter vil A-delen ødelegge ribosomalt RNA. Den toksiske virkningen oppstår som en følge av inaktivering av proteinsyntesen i cellene. Skade av endotelceller gir kapillærlekkasjesyndrom, eventuelt blødninger, leverskade kan også oppstå.

Data

Ricin er svært giftig, 6000 ganger mer enn cyanid, men likevel bare en tusendedel av botulinustoksin. Det er store forskjeller i toksisitet avhengig av inntaksmåte. Mye av toksinet ødelegges i mage-tarm kanalen, men viktigst er at det tas dårlig opp fra tarmen. Dødelig dose (LD50) ved injeksjon er anslått til ca 3 μg/kg , ved inhalasjon 1-10 µg/kg. Ved peroralt inntak er LD50 for mus 20000 µg/kg. Hvis man tar høyde for artsforskjeller og sårbare individer kan man anta at dødelig dose peroralt for menneske i hvert fall ligger over 200-1000 μg/kg. Noen opererer med 1-2 g ricin som dødelig peroral dose hos mennesker. Det er nylig rapportert overlevelse uten organskade ved inntak av 90 castorbønner, altså tilsvarende 1-4 gram ricin.

Klinikk

Avhenger av administrasjonsform. Ved peroralt inntak oppstår først uspesifikke symptomer og tegn med magesmerter, brekninger, diaré og affeksjon av milt, lever og nyrer. Ved inhalasjon: Dyspné, hoste, ødem i luftveier og lunge. Ofte også slapphet, feber, leddsmerter. Generelt oppstår inflammatorisk syndrom med massiv kapillærlekkasje. Død inntrer i løpet av 1,5-8 dager ved dødelig dose. Giften kan påvises i serum ved ELISA teknikk. FFI kan også analysere for ricin med LC-MS.

Behandling

Det finnes ingen tilgjengelig antidot. Behandlingen er symptomatisk (væske og vasoaktive medikamenter) som ved alvorlig sepsis. Vaksine mot ricin er under uttesting. Antiserum har også en beskyttende effekt hvis det gis tidlig etter eksposisjon.

Abrin

Plantegift fra frøene til en tropisk plante. Giften har lignende egenskaper som ricin, men er enda giftigere. Det finnes ingen motgift. Giften har ikke vært rapportert brukt som strids- eller terrormiddel.

Metanol

Metanol brukes som løsemiddel i industrien, og som et alternativt drivstoff i ulike typer forbrenningsmotorer. Metanol har også lang tradisjon som smuglersprit. Det er denne bruken som har ført til forgiftning av større grupper, særlig i land med høy alkoholavgift eller hos grupper som av ulike grunner kjøper sprit illegalt. Her i landet har det vært flere mindre utbrudd av metanol ulykker under andre verdenskrig, ett større utbrudd i 1979 (Kristiansand), og i forbindelse med den såkalte ”metanol-saken” som særlig affiserte Sør-Østlandet i 2002-2004.

Metanol er lite giftig i seg selv, og medfører minimal rusfølelse slik vanlig alkohol (etanol) gjør. Metanol nedbrytes i leveren via enzymet alkohol dehydrogenase til formaldehyd og senere maursyre. Maursyre gir en uttalt metabolsk acidose som er ansvarlig for toksisiteten ved metanolforgiftning, sammen med opphopning av selve maursyre-anionet (format). Høyere konsentrasjoner av maursyre hemmer etter hvert også elektrontransport-kjeden i mitokondriene, noe som øker acidosen ytterligere. Nedbrytningen av metanol via alkohol dehydrogenase kan hemmes hvis vanlig alkohol (etanol) er til stede, fordi denne alkoholen har større affinitet til enzymet. På denne måten virker etanol som en motgift, og utsetter nedbrytningen av metanol til den giftige maursyren. Legemiddelet fomepizol hemmer også nedbrytningen av metanol til maursyre, og foretrekkes som motgift fordi det er lettere å dosere; i tillegg har det ikke etanolens bivirkninger.

Data

Fordi metanol er lite toksisk hos ikke-primater, mangler de vanlige dyreeksperimentelle data for toksisitet. Ut i fra klinisk erfaring regnes imidlertid 1 g/kg metanol som dødelig dose, dvs 1,2 ml/kg, tilsvarende ca 100 ml ren metanol for en voksen person. Den laveste dose som kan gi varige synsskader er ukjent, men antas å være fra 30 ml og oppover hos voksne.

Klinikk

Det er en karakteristisk latenstid på 15-25 t før symptomer og tegn utvikles ved metanolforgiftning. Dette er tiden det tar å omdanne tilstrekkelig mengde metanol til maursyre. Ved samtidig inntak av etanol - slik som ved siste metanolepidemi - vil latenstiden forlenges ytterligere.
Typiske symptomer og tegn ved metanolforgiftning er abdominalfenomener (kvalme, brekninger, magesmerter), hyperventilasjon (respiratorisk kompensasjon av den økende metabolske acidose, oppfattes ofte som økende pustebesvær) og synsforstyrrelser. De siste kan arte seg som svarte flekker i synsfeltet, flimring og at hele synsfeltet blir som en ”snøstorm”. Etter hvert inntrer økende CNS-depresjon med koma og respirasjonsstans.

Diagnose

Pasienter med metabolsk acidose av ukjent årsak bør alltid utredes med tanke på forgiftning med metanol, etylenglykol (frostvæske) eller andre sjeldne forgiftninger (salicylat, cyanid). Den metabolske acidosen er av typen med økt anion gap og øket base deficit (dvs. negativ BE) pga akkumulering av maursyreanionet. Laktat er lav i begynnelsen, men kan øke betydelig under den sene del av forløpet. De småmolekylære alkoholene, som metanol og etanol, øker osmolaliteten i serum og man kan derfor påvise et såkalt osmolalt gap (dvs. målt osmolalitet > beregnet osmolalitet) dersom metanol er til stede. Få sykehus her i landet kan bestemme metanol i blodet. Påvisning av vesentlig øket negativ BE (økt anion gap) og osmolalt gap blir derfor viktige hjelpemidler i diagnostikken.

Behandling

Behandlingen retter seg mot i) fullkorrigering av den metabolske acidosen, ii) hemming av videre nedbrytning av metanol til maursyre og iii) fjerning av metanol og maursyre via dialyse (hemodialyse). Natriumhydrogenkarbonat gis for å fullkorrigere acidosen etter vanlig formel, 0,3 x kg x BE, ofte må opptil 400-600 mmol gis.
Både fomepizol og etanol kan brukes som motgift for å hemme nedbrytningen av metanol. Gis etanol, bør man tilstrebe en etanolkonsentrasjon i blodet på 22 mmol/liter (1 promille). Fomepizol gis i form av en bolusinfusjon over ca ½ time med 15 mg/kg fortynnet i 500 ml NaCl eller glukose. Deretter gis 10 mg/kg hver 12.time 4 ganger, senere eventuelt 15 mg/kg hver 12. time om nødvendig. Ved dialyse er det vanlig å gi 1 mg/kg/time som kontinuerlig infusjon.
Halveringstiden av metanol når metabolismen er blokkert, er ca 50 timer. Dialyse er indisert først og fremst ved uttalt metabolsk acidose (BE < -15 mmol/liter) og/-eller synsforstyrrelser. Ved svært høye metanolverdier uten uttalt metabolsk acidose kan dialyse utføres på en mer elektiv basis dersom forholdet ligger til rette for dette. Man kan også tilføre folinsyre for å øke nedbrytningen av maursyre i leveren, men dette vil være av mindre betydning ved masseforgiftninger.

Komplikasjoner

Varig synstap/blindhet forekommer hos de med mest uttalt acidose. De samme pasientene har også risiko for skade av basalgangliene, noe som kan føre til parkinsonlignende klinikk. Det er viktig å være klar over at prognose og komplikasjoner først og fremst avhenger av grad av metabolsk acidose, dvs. mengden maursyre som er dannet, og ikke av metanolkonsentrasjonen.