3.5.5 Transitorisk iskemisk anfall (TIA)

Anbefalinger :  utredning og behandling av TIA Grad Nivå
Pasienter med TIA bør akutt vurderes av legevakt/fastlege og pasienter med høy risiko for residiv/hjerneinfarkt (for eksempel ABCD2-skår 4 -7), bør innlegges som øyeblikkelig hjelp. B 2a
Pasienter med lav risiko for residiv/hjerneinfarkt (for eksempel ABCD2-skår 0-3) kan i stedet for innleggelse, utredes poliklinisk innen 48 t hvis aktuelle sykehus har etablert en slik service. B 2a
ASA 160-300 mg bør gis så raskt som mulig etter TIA og kan gis av legevakt/fastlege før CT er utført. B 2a
Pasienter med TIA bør utredes på samme måte som pasienter med akutt hjerneslag. - -
Etter TIA bør sekundærforebyggende behandling iverksettes så raskt som mulig. B 2a

Transitorisk iskemisk anfall (TIA) er akutte fokalnevrologiske utfall som går helt tilbake innen 24 t og i de fleste tilfeller innen 60 min (111). MR ved TIA viser ofte korresponderende iskemiske lesjoner selv om symptomene forsvinner helt (112). De fleste TIA skyldes forbigående iskemi på bakgrunn av aterotrombose/tromboembolisme, men noen få kan skyldes blødning. En av åtte TIA-pasienter får hjerneinfarkt innen 3-6 md., nesten halvparten av disse innen to døgn (28;113). Pga. betydelig risiko for hjerneinfarkt kort tid etter et TIA, bør slike pasienter henvises akutt til spesialistvurdering og ofte kan innleggelse som øyeblikkelig hjelp være indisert (28;30;114). For pasienter med TIA bør det derfor etableres et nært samarbeid med klare avtaler og rask kommunikasjon mellom fastlege, legevakt, AMK-sentral og aktuelle sykehus (slagenhet eller aktuell poliklinikk) som sikrer rask spesialistvurdering (28;30). En slik organisering som sikrer rask utredning og behandling kan redusere risiko for hjerneinfarkt i de første 3 md. med 80 % (28;30) (nivå 2a).

I denne retningslinjen anbefales at alle pasienter med TIA som ikke har symptomer når helsetjenesten kontaktes blir akutt vurdert av legevakt eller fastlege. Pasienter som vurderes til å ha høy risiko for utvikling av manifest hjerneslag bør innlegges som ø-hjelp på samme måte som akutte slagpasienter. Ved lav risiko kan rask utredning/behandling som dagpasient eller i poliklinikk være et alternativ til døgninnleggelse.

Risikoen for hjerneinfarkt i den tidlige fase etter et TIA varierer betydelig. Ved hjelp av ABCD-skår og den videreutviklede ABCD2-skår (Age, Bloodpressure, Clinical symptoms, Duration, Diabetes) som gir en skår fra 0 til 7, kan TIA-pasienter med høy og lav risiko for hjerneinfarkt identifiseres (114;115) (se kapittel 6.2 Risikoskår TIA - ABCD2 skår). Denne vurderingen kan etter opplæring gjøres av fastlege, legevakt eller AMK sentral, men det sikreste er at vurderingen gjøres i samråd med vakthavende lege ved aktuelle slagenhet. Pasienter med lav risiko (f.eks. ABCD2-skår 0-3) kan i stedet for innleggelse utredes raskt poliklinisk (innen 48 t). Det forutsetter at det aktuelle sykehuset har etablert en rask poliklinisk service for TIA-pasienter og at pasienten umiddelbart settes på antitrombotisk behandling med ASA (28;30) (nivå 2a).

Uavhengig av ABCD2-skår bør pasienter som har hyppige residiverende TIA (to eller flere TIA siste uke), tilbys behandling som ved akutt hjerneinfarkt (se kapittel 3.2 Prehospital behandling). Før ankomst til sykehus kan det ved repeterte alvorlige TIA vurderes å gi ASA 160-300 mg.

Risikofaktorer og årsaker er identiske ved TIA og hjerneinfarkt. TIA utredes derfor på samme måte som akutt hjerneslag med rask CT eller MR. MR-undersøkelse med diffusjon kan hos TIA- pasienter gi nyttig informasjon, spesielt dersom diagnosen initialt er usikker. Undersøkelsen kan være positiv også etter at symptomene har gått tilbake (112). Positive funn øker sannsynligheten for at pasienten har hatt et TIA. Negative funn utelukker imidlertid ikke diagnosen.

Tidlig innsettende sekundærforebyggende behandling har meget god effekt ved TIA (30;116). Akutt innsettende antitrombotisk behandling med ASA er spesielt viktig (28;30), og har vist god effekt også før CT-undersøkelse (30;102) (nivå 2a).

Framstilling av precerebrale kar med ultralyd, CTA og/eller MRA med kontrast er viktig for avklaring om indikasjoner for kirurgisk behandling av ev. karotisstenose.

Ved symptomgivende høygradig karotis interna stenose (>70 %) er omgående henvisning til karkirurg indisert, og karotiskirurgi bør skje raskt etter TIA (117-119) (se kapittel 4.7 Behandling ved karotisstenose). Ved symptomgivende stenose som årsak til TIA er det ca. 20 % risiko for hjerneinfarkt de to første ukene (120).

Ved atrieflimmer bør det startes antikoagulasjonsbehandling som sekundærforebygging fra første dag (109;121), med tillegg av ASA til INR ligger i terapeutisk nivå.

Behandling med lavmolekylært heparin har vært benyttet ved repeterende TIA, men holdbar dokumentasjon om effekt mangler. Det er derfor ikke mulig å komme med noen sikre anbefa-linger vedrørende antikaogulasjon ved repeterende TIA.

BT-behandling kan som hovedregel starte raskt. Et mulig unntak kan være der hvor en betydelig stenose gir TIA pga. endret hemodynamikk. Statiner reduserer risiko for hjerneinfarkt og kan startes fra første dag (122). Dersom pasienten etter et TIA får nye symptomer på akutt hjerneinfarkt bør det umiddelbart tas ny cerebral CT, og trombolyse bør vurderes hvis ikke symptomene går raskt tilbake.

Vedlegg
Risiko for hjerneslag ved TIA-ABCD2 skår