3.11.7 Tidlig planlegging av utskrivning

Så tidlig som mulig etter at den mest akutte behandlingen er gjennomført bør personalet i slagenheten innhente nøyaktige opplysninger om pasientens situasjon før hjerneslaget; om hans/hennes fysiske og psykiske helse, boligforhold, sosialt nettverk og ev. hjelpetiltak (253). Disse opplysningene sammenholdes med nåværende tilstand, slik at det tverrfaglige teamet tidlig kan planlegge et individuelt pasientforløp i samarbeid med pasient, pårørende og kommunalt hjelpeapparat (253).

Noen pasienter kan utskrives direkte til hjemmet uten behov for hjelp eller rehabilitering. For pasienter som har behov for rehabilitering er det overordnede prinsippet at dette bør gis på beste effektive omsorgsnivå (BEON-prinsippet). Mange pasienter kan utskrives direkte hjem med tilbud om rehabilitering i hjemmet eller som poliklinisk/dagtilbud. Noen pasienter trenger et heldøgns-tilbud i rehabiliteringsavdeling i regi av kommunen eller spesialisthelsetjenesten, mens enkelte pasienter har så alvorlig funksjonssvikt og så liten mulighet for å kunne bli bedre ved rehabilitering at overføring til langvarig omsorg på sykehjem er det riktigste
behandlingstilbudet (se også figur 1 side 25).

Utskrivning fra en slagenhet bør være godt planlagt, og gjøres i samarbeid mellom de ulike aktørene som deltar i prosessen (13;256) (nivå 1a). For de pasienter som har et langvarig rehabiliteringsbehov eller behov for tjenester fra mange instanser kan det allerede i akutt-fasen være behov og ønske fra pasienten at en utarbeider en individuell plan som kan systematisere rehabiliteringsprosessen (220).

For å sikre informasjon til neste ledd i behandlingskjeden er gode dokumentasjonsrutiner viktige og et godt verktøy for effektivt tverrfaglig samarbeid (12;224). Systematisk dokument-asjon for vurdering av nevrologisk status og funksjonsnivå med skåringsskjema (NIHSS, SSS, BI, mRS) er viktig i evalueringen av behandlingsresultatene, og anbefales til rutinemessig bruk. Slik standardisering gir også god informasjon til neste ledd i behandlingskjeden. Gjennom epikriser bør den videre oppfølging, ev. behov for rehabilitering og de sekundærforebyggende tiltak presiseres slik at kommunehelsetjenesten kan videreføre behandlingen. Det er ønskelig at dokumentasjonen er tverrfaglig både gjennom sykehusoppholdet og ved utreise. En felles tverrfaglig epikrise kan være nyttig.  

Vedlegg