3.4.1.1 Bildediagnostikk av patologi i hjernen

Cerebral CT har høy sensitivitet og spesifisitet for å oppdage fersk blødning både i hjernen og i hjernens hinner. CT uten kontrast kan utelukke en del differensialdiagnoser, men hjernetumor og ferskt hjerneinfarkt kan av og til forveksles.

Ved hjerneinfarkt kan tidlige iskemiske forandringer ses i løpet av de første 6 timene etter debut, særlig ved store infarkter (43;44). Utbredte tidlige iskemiske forandringer taler for en større arterieokklusjon, dårlig kollateralsirkulasjon og en dårlig prognose. Trombolytisk behandling er ofte mindre effektivt hos slike pasienter (43;45). CT har lav sensitivitet for å påvise små infarkter, og er spesielt dårlig til å påvise iskemi i hjernestamme og bakre skallegrop (46). CT kan vise tegn til okklusjon proksimalt i arteria cerebri media (47;48).

Ved hjerneblødning gir CT informasjon om lokalisasjon, blødningsvolum, grad av ødem rundt hematomet, og ev. gjennombrudd til ventrikkelsystemet. Lokalisasjon sammen med øvrige medisinske opplysninger kan sannsynliggjøre om det foreligger en hypertensiv blødning, blødning på bakgrunn av amyloid angiopati eller aneurysme/karmalformasjon.

Rask diagnose av en akutt hjerneblødning er nødvendig bl.a. fordi blødninger kan gi klinisk forverring i løpet av få timer (49;50), og nye blødninger kan oppstå. Hematomvekst pga. pågående blødning opptrer hos over 1/3 av pasientene, og er sterkt assosiert med funksjonshemning og død (49). CT diagnostiserer blødning med stor sikkerhet, MR kan også skille godt mellom infarkt og blødning (51). Valg av undersøkelsesmetode er derfor åpent.

Ved klinisk forverring bør CT/MR gjentas med spørsmål om hematomvekst, gjennombrudd til ventrikkelsystemet, utvikling av hydrocefalus eller herniering. Pasienter med gjennombrudd til ventrikkelsystemet bør, også uavhengig av klinikken, følges opp med flere CT/MR-undersøkelser. Ved mistanke om aneurysme eller malformasjon bør konvensjonell intra-arteriell angiografi vurderes.

Cerebral MR skiller godt mellom mange differensialdiagnoser, inklusive infarkt og blødning (52). Ved hjerneinfarkt kan MR med diffusjonsserie (DWI) etter få minutter vise lokalisasjon. MR kan vise utbredelse og alder av selv små lesjoner (53). Lesjonsmønsteret kan gi en indikasjon på om det er et lakunært eller embolisk infarkt (54). Sammen med perfusjonsserie (PWI) gir DWI prognostisk informasjon (55;56). MR kan benyttes for å sikre diagnosen og for å sannsynliggjøre mekanismene bak hjerneinfarktet. MR er også av særlig nytte for å påvise lesjoner i bakre kretsløp (46).

Ved hjerneblødning bør pasienter som hovedregel undersøkes etter 1-2 md. med MR og MR-angiografi (eller CT og CT-angiografi) for å utelukke at det foreligger tumor som årsak til blødningen og for å avklare om det kan foreligge karmalformasjon (aneurysme må utelukkes i akuttfasen) eller blødning i tumor. Hos pasienter >60 år bør MR inkludere hemoserie for å avklare om det foreligger amyloid angiopati.

Vedlegg