Organisering  

2.1Innledning

Anbefalinger :  organisering av slagbehandlingskjeden Grad Nivå
Behandlingstilbudet til pasienter som rammes av hjerneslag bør organiseres som en behandlingskjede der pasienten får diagnostikk, utredning og veldokumentert, effektiv, koordinert behandling og rehabilitering til riktig tid i alle faser i sykdomsforløpet. A 1a
Henvendelse/varsling om pasient med mistenkt akutt hjerneslag bør gå direkte til AMK og medisinsk nødtelefon 113. B 2a
Dersom pasient med mistenkt akutt hjerneslag kontakter fastlege/legevakt, bør denne medvirke til rask innleggelse, ev. uten forutgående undersøkelse. B 2a
Pasienter med TIA (uten symptomer ved henvendelse til helsetjenesten) bør akutt tilses av fastlege/legevakt for risikovurdering og viderehenvisning til spesialisthelsetjenesten. B 2a
Pasienter med TIA og høy risiko for hjerneslag bør innlegges øyeblikkelig for utredning, mens pasienter med lav risiko for hjerneslag bør utredes innen 48 t enten poliklinisk eller ved dag-/døgninnleggelse (*). B 2a
Tilbudet til pasienter med akutt hjerneslag bør organiseres slik at alle får diagnostikk og behandling i slagenheter som kombinerer akuttbehandling og tidlig rehabilitering og som har en standard på nivå med slagenhetene i de vitenskapelige forsøkene. A 1a
Ved utskrivning fra en slagenhet bør pasienten tilbys en støttet og koordinert oppfølging hvor slagenhet, ambulerende team, ev. rehabiliteringsavdeling og kommunehelsetjenesten samarbeider nært. A 1a
Oppfølgingen etter akuttfasen må tilpasses den enkelte pasients tilstand og ev. funksjonssvikt, og trening mens pasienten bor hjemme (hjemmetrening og/eller dagtilbud) bør vektlegges der dette er mulig. A 1a
Pasienter med hjerneslag og behov for rehabilitering i sykehus etter akuttfasen bør få tilbud om innleggelse i en rehabiliteringsavdeling. A 1a
Alle slagpasienter bør som hovedregel tilbys en poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten 1-3 md. etter utskrivning. D 4
I deler av landet med store geografiske avstander kan denne spesialistoppfølgingen gjøres av et ambulerende spesialist-team eller via telemedisinsk service. D 4
Videre oppfølging bør organiseres i kommunehelsetjenesten, men med mulighet for rask henvendelse til spesialisthelsetjenesten ved behov. D 4
Kommunehelsetjenesten bør organisere en oppfølging som sikrer optimal sekundærforebygging, identifikasjon og behandling av komplikasjoner og rehabilitering tilpasset den enkelte pasients behov. D 4
Alle helseforetak bør i samarbeid med kommunehelsetjenesten utarbeide standardiserte pasientforløp/behandlingslinjer for pasienter med hjerneslag/TIA med basis i anbefalingene i denne retningslinjen. D 4
Det bør opprettes noen spesialiserte slagsentra, minst ett i hver helseregion, som bør fungere som ressursbase for slagenheter i sin region og bidra til utvikling, forskning og behandling når det gjelder mer avanserte metoder for diagnostikk og behandling ved hjerneslag. D 4
De spesialiserte slagsentra bør ha tilgang til et bredt spekter av spesialister og profesjoner og yte konsulentservice til vanlige slagenheter via telemedisinske tjenester. D 4
I hver helseregion bør det være en rehabiliteringsavdeling med kompetanse på rehabilitering av slagpasienter med spesielle og særlig komplekse funksjonsutfall. D 4

* se kapittel 3.5.5 Transitorisk iskemisk anfall (TIA)

Hjerneslag er en av våre største og alvorligste folkesykdommer, den tredje hyppigste døds-årsak og en dominerende årsak til alvorlig funksjonshemning (9;10). Hjerneslag har derfor store konsekvenser både for den enkelte som rammes, for pårørende og for helsetjenesten og samfunnet. Det er derfor mange og gode grunner til å vurdere hvordan behandlingstilbudet ved hjerneslag bør organiseres for de 15 000 personene som hvert år rammes av hjerneslag i Norge (1).

Det overordnede målet for organiseringen av tilbudet er å gi personer som rammes av hjerneslag et effektivt og helhetlig behandlingstilbud som ivaretar de ulike behov gjennom ulike faser fra debut av slagsymptomer, via akutt behandling, rehabilitering, forebygging av nye hjerneslag, og videre oppfølging tilbake til et meningsfylt liv. 

Behandlingstilbudet til personer som rammes av hjerneslag bør organiseres som en behand-lingskjede der målet er et pasientforløp som sikrer at pasienten får veldokumentert, effektiv, koordinert og riktig behandling til riktig tid i alle faser i sykdomsforløpet. Standardiserte pasientforløp kan være en god basis for slike behandlingskjeder både med hensyn til ressursbruk, kvalitet og effekt, men hvor nyttig dette er ved hjerneslag er foreløpig ikke avklart (11) (nivå 1a). Pasienter med hjerneslag er en heterogen gruppe og det er nødvendig å ivareta en individuell tilpasning og fleksibilitet i behandlingskjeden tilpasset den enkeltes behov.

Initialt trengs en rask identifisering av symptomer som kan indikere hjerneslag, og rask reaksjon når helsetjenesten blir varslet slik at innleggelse i sykehus kan finne sted uten unødig tidstap. I sykehus trengs effektive rutiner for diagnostikk, utredning, akuttbehandling og tidlig innsettende rehabilitering. Det er meget godt dokumentert at denne sykehusbehand-lingen bør organiseres i egne sengeenheter/slagenheter (12) (nivå1a).

Etter behandling i en slagenhet, trengs en organisert oppfølging i samarbeid/samhandling med kommunehelsetjenesten der pasientens behov for sekundærforebygging og rehabilitering, tilpasning til hjemmesituasjonen og ev. arbeidsliv må ivaretas (13) (nivå 1a). Mange pasienter vil ha en eller annen form for varig funksjonsforstyrrelse etter hjerneslaget, og derfor er det behov også for oppfølging som ivaretar både pasient og pårørende på lengre sikt. Oppfølgingen bør bidra til at alle pasienter kan oppleve mestring og en best mulig livskvalitet. For noen pasienter med de alvorligste sekveler etter hjerneslaget må tilbudet og langtidsoppfølgingen ofte skje med basis i et sykehjem.

Organiseringen av behandlingstilbudet til slagpasienter har stor betydning for den enkelte pasients mulighet til å overleve og til å oppnå et godt funksjonsnivå og god livskvalitet (12;13) (nivå1a). For helsetjenesten og samfunnet kan god organisering redusere kostnader og effektivisere ressursbruken (14;15). Se også rapport fra Kunnskapssenteret om helseøknomiske vurderinger.

I dette kapitlet presenteres de viktigste hovedpunktene når det gjelder organisering av en behandlingskjede for slagpasienter, basert på den dokumentasjon som finnes både fra internasjonal og nasjonal forskning. Ikke all dokumentasjon fra andre land kan overføres til Norge da organisering også må ta utgangspunkt i geografi, kultur, ressurser og helse-tjenestens organisering og oppbygging. Det er mangelfull dokumentasjon i forhold til en del elementer i behandlingskjeden, og der er arbeidsgruppenes skjønn og konsensus lagt til grunn.

Hovedanbefalingene for behandlingskjeden er framstilt i kapittel 2.9 Samhandling.