Organisering  

2.8Organisering av langtidsoppfølging og samhandling

Organisering av langtidsoppfølging
Det er kommunehelsetjenesten som er den sentrale aktøren i denne fasen og som er ansvarlig for å organisere et tilbud for tilpasning i hjemmesituasjonen. Det er behov for kompetanseoppbygging og forskning for å finne fram til gode modeller for helsetjenestens rolle i denne fasen, da det er lite dokumentasjon om hva som er optimal organisering av langtidsoppfølgingen. Nye strukturer som distriktsmedisinske sentre kan spille en viktig rolle i denne oppfølgingen. Organiseringen bør sikre at den enkelte pasients individuelle behov ivaretas og at bred tverrfaglige kompetanse kan tilbys når det er behov for det. Organisering på kommunalt nivå presenteres i kapittel 5.2.2 Kommunehelsetjenesten, 5.2.3 Andre etater og 5.2.4 Samhandling.

Private rehabiliteringsinstitusjoner/helsesportssentre, sykehjem, opplæringsetaten, NAV og hjelpemiddelsentraler er alle aktører som kan være aktuelle å trekke inn for å kunne dekke de ulike behovene som slagpasienter kan ha (se kapittel 5.2.1.3 Private rehabiliteringsinstitusjoner, 5.2.2.3 Sykehjem og 5.2.3 Andre etater).

Samhandling
Det er viktig med en strukturert samhandling mellom spesialisthelsetjenestens aktører og kommunehelsetjenesten og andre aktuelle etater for å kunne tilby en helhetlig behandlings-kjede. Både akuttmedisinsk personell, tverrfaglig rehabiliteringspersonell, pasient og pårørende og øvrige aktører må arbeide mot felles mål, og organiseringen må understøtte dette arbeidet. Samhandling er derfor sentralt både mellom faggrupper, mellom ulike avdelinger, seksjoner, institusjoner og mellom ulike forvaltningsnivå.