Organisering  

2.6 Organisering av tilbudet etter akuttbehandling

De fleste pasienter kan utskrives til hjemmet etter behandling i en slagenhet. En del av disse vil ha behov for fortsatt rehabilitering i regi av kommunehelsetjenesten eller i samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Mange pasienter med mer alvorlig eller komplekse utfall og funksjonssvikt etter hjerneslaget vil trenge videre rehabilitering i spesialist-helsetjenesten. Noen vil ha behov for pleie, omsorg og ev. rehabilitering i sykehjem.

Det er derfor i denne fasen behov for fleksible løsninger som spenner fra enkel poliklinisk rådgivning, hjemmebesøk med stimulering til egen aktivitet i hjemmet, via mer systematisk hjemmerehabilitering – til kombinasjonen hjemmerehabilitering og dagrehabilitering utenfor hjemmet, og mer spesialisert rehabilitering i heldøgnsinstitusjon i spesialisthelsetjenesten eller i kommunen.

Rehabiliteringsavdelinger bør organisere slagrehabilitering i tråd med dokumentasjonen fra slagenhetstudiene (12) (nivå 1a). Det betyr at slagpasienter som hovedregel bør samles geografisk i en del av avdelingen, og at et fast tverrfaglig team bør ha hovedansvaret for rehabiliteringstilbudet med vektlegging av oppgaverelatert trening.

Det best dokumenterte konseptet etter slagenhetsbehandling er ”early supported discharge service” (ESD-service), som innebærer en tidlig støttet utskriving i samarbeid og samhandling med kommunehelsetjenesten (se kapittel 5.2.1.4 Tidlig støttet utskrivning). Det vektlegges tett oppfølging av pasienten der stimulerende aktiviteter i hjemlige omgivelser står sentralt (13;14;31) (nivå1a). Dokumentasjonen tilsier at denne oppfølgingen bør koordineres av et tverrfaglig team og i nært samarbeid mellom slagenhet, rehabiliteringsavdeling og kommunehelsetjenesten (se kapittel 5.2.1.4 Tidlig støttet utskrivning ). 11 randomiserte studier tyder på at slike opplegg er meget nyttige, særlig i byer og by-pregede kommuner, mens det er mer uavklart om de samme effekter oppnås i distriktskommuner ( 13;14 ) (nivå1a).

I hver helseregion bør det være en rehabiliteringsavdeling med kompetanse på rehabilitering av slagpasienter med spesielle og særlig komplekse funksjonsutfall (se kapittel 5.2.1.2 Rehabilitetsavdeling ved sykehus). Når det gjelder mer spesifikk informasjon om organisering av rehabiliteringstilbudet og aktører involvert henvises til kapittel 5.2 Organisering av slagrehabilitering.