Organisering  

2.9 Samhandling

Anbefalinger :  organisering av slagbehandlingskjeden Grad Nivå
Behandlingstilbudet til pasienter som rammes av hjerneslag bør organiseres som en behandlingskjede der pasienten får diagnostikk, utredning og veldokumentert, effektiv, koordinert behandling og rehabilitering til riktig tid i alle faser i sykdomsforløpet. A 1a
Henvendelse/varsling om pasient med mistenkt akutt hjerneslag bør gå direkte til AMK og medisinsk nødtelefon 113. B 2a
Dersom pasient med mistenkt akutt hjerneslag kontakter fastlege/legevakt, bør denne medvirke til rask innleggelse, ev. uten forutgående undersøkelse. B 2a
Pasienter med TIA (uten symptomer ved henvendelse til helsetjenesten) bør akutt tilses av fastlege/legevakt for risikovurdering og viderehenvisning til spesialisthelsetjenesten. B 2a
Pasienter med TIA og høy risiko for hjerneslag bør innlegges øyeblikkelig for utredning, mens pasienter med lav risiko for hjerneslag bør utredes innen 48 t enten poliklinisk eller ved dag-/døgninnleggelse (*). B 2a
Tilbudet til pasienter med akutt hjerneslag bør organiseres slik at alle får diagnostikk og behandling i slagenheter som kombinerer akuttbehandling og tidlig rehabilitering og som har en standard på nivå med slagenhetene i de vitenskapelige forsøkene. A 1a
Ved utskrivning fra en slagenhet bør pasienten tilbys en støttet og koordinert oppfølging hvor slagenhet, ambulerende team, ev. rehabiliteringsavdeling og kommunehelsetjenesten samarbeider nært. A 1a
Oppfølgingen etter akuttfasen må tilpasses den enkelte pasients tilstand og ev. funksjonssvikt, og trening mens pasienten bor hjemme (hjemmetrening og/eller dagtilbud) bør vektlegges der dette er mulig. A 1a
Pasienter med hjerneslag og behov for rehabilitering i sykehus etter akuttfasen bør få tilbud om innleggelse i en rehabiliteringsavdeling. A 1a
Alle slagpasienter bør som hovedregel tilbys en poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten 1-3 md. etter utskrivning. D 4
I deler av landet med store geografiske avstander kan denne spesialistoppfølgingen gjøres av et ambulerende spesialist-team eller via telemedisinsk service. D 4
Videre oppfølging bør organiseres i kommunehelsetjenesten, men med mulighet for rask henvendelse til spesialisthelsetjenesten ved behov. D 4
Kommunehelsetjenesten bør organisere en oppfølging som sikrer optimal sekundærforebygging, identifikasjon og behandling av komplikasjoner og rehabilitering tilpasset den enkelte pasients behov. D 4
Alle helseforetak bør i samarbeid med kommunehelsetjenesten utarbeide standardiserte pasientforløp/behandlingslinjer for pasienter med hjerneslag/TIA med basis i anbefalingene i denne retningslinjen. D 4
Det bør opprettes noen spesialiserte slagsentra, minst ett i hver helseregion, som bør fungere som ressursbase for slagenheter i sin region og bidra til utvikling, forskning og behandling når det gjelder mer avanserte metoder for diagnostikk og behandling ved hjerneslag. D 4
De spesialiserte slagsentra bør ha tilgang til et bredt spekter av spesialister og profesjoner og yte konsulentservice til vanlige slagenheter via telemedisinske tjenester. D 4
I hver helseregion bør det være en rehabiliteringsavdeling med kompetanse på rehabilitering av slagpasienter med spesielle og særlig komplekse funksjonsutfall. D 4

* se kapittel 3.5.5 Transitorisk iskemisk anfall (TIA)

Det er viktig med en strukturert samhandling mellom spesialisthelsetjenestens aktører og kommunehelsetjenesten og andre aktuelle etater for å kunne tilby en helhetlig behandlings-kjede. Både akuttmedisinsk personell, tverrfaglig rehabiliteringspersonell, pasient og pårørende og øvrige aktører må arbeide mot felles mål, og organiseringen må understøtte dette arbeidet. Samhandling er derfor sentralt både mellom faggrupper, mellom ulike avdelinger, seksjoner, institusjoner og mellom ulike forvaltningsnivå.

Behandlingskjeden - 2.9 Samhandling