5.2.2 Kommunehelsestjenesten

Anbefalinger :  kommunale rehabiliteringstilbud Grad Nivå
Rehabilitering i kommunene bør skje i nært samarbeid med foregående ledd i behandlingskjeden (slagenhet eller rehabiliteringsavdeling) slik at en koordinert oppfølging og rehabilitering kan tilbys. A 1a
Valg av rehabiliteringsarena (hjemmet, dagavdeling, døgnavdeling) bør skje ut fra en individuell vurdering av alvorlighetsgraden av utfallene etter hjerneslaget og personens ønsker. D 4
Rehabilitering av personer med hjerneslag i kommunene bør skje tverrfaglig og i stimulerende omgivelser. A 1a
Rehabilitering i hjemmet eller i dagavdeling har god effekt, og bør tilstrebes der det er mulig. A 1a
Alle kommuner, ev. i samarbeid mellom kommuner, bør gi tilbud om ergoterapi- og fysioterapitjenester til hjemmeboende slagpasienter med funksjonssvikt. A 1a
Hver kommune, ev. samarbeidende kommuner bør ha et eget rehabiliteringsteam som har ansvaret for hjemmebasert rehabilitering. D 4
Alle kommuner bør ha et tilbud om døgnplasser og dagplasser for rehabilitering av hjerneslagpasienter, ev. i samarbeid med nabokommuner. D 4
Rehabiliteringsavdelingene i kommunene bør organiseres som egne avdelinger med eget tverrfaglig personale, og med fokus på oppgaverelatert trening. D 4

Ved organisering av hjerneslagrehabilitering i kommunehelsetjenesten vil mange av de allmenne og godt dokumenterte prinsipper for rehabilitering ha gyldighet. Det er veldokumentert at slagrehabilitering som skjer tverrfaglig gir best effekt (17) (nivå 1a).

Et motiverende miljø med aktivitet og sosialt stimulerende omgivelser og engasjerte medarbeidere fremmer gode resultater av rehabiliteringen (14;423) (nivå 1a). I tillegg finnes det god dokumentasjon for at målrettet, oppgaverelatert trening/rehabilitering gir gode resultater.

Dette tilsier at rehabiliteringstjenester som tilbys i kommunene også bør organiseres med tverrfaglige team, ha sin fokus på målrettet, oppgaverelatert trening samt gis i motiverende og stimulerende omgivelser.

Valg av rehabiliteringsarena vil i stor grad være avhengig av personens og pårørendes egen preferanse og hvor alvorlige utfall/funksjonssvikt personen har. Det bør derfor være rom for organisering av ulike typer rehabilitering, både hjemmebasert og institusjonsbasert. Små kommuner bør kunne samarbeide for å finne interkommunale løsninger på deler av tjenestetilbudet.

Tjenestemottaker med behov for langvarige og koordinerte helse- og/eller sosialtjenester, har rett til å få utarbeidet en individuell plan (414). En slik individuell plan er et viktig redskap for bl.a. å sikre samhandling mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene (se kapittel 5.3.4 Individuell plan).

Vedlegg