5.2.4.3Overføring til neste nivå

Utskriving av pasient fra sykehuset må planlegges godt. Utskrivingen bør skje i form av en utskrivingssamtale mellom pasient og lege, og ev. kommunehelsetjenesten, ambulerende team og pårørende der det er hensiktsmessig. I forbindelse med utskrivingen, kan man f.eks. gå gjennom en sjekkliste for å forvisse seg om at alt er gjort før overføring til kommunehelsetjenesten (434). Eksempel på sjekkliste, se kapitel 6.5 Sjekkliste ved utskriving.

Det bør sikres at nøkkelpersonell som skal overta ansvaret for pasienten i den første tiden etter utskrivning er til stede, slik at det ikke blir avbrekk i rehabiliteringsprosessen. Senest samtidig med utskrivning bør alle pasientrelaterte journaldata være ankommet til de som overtar ansvaret for pasienten. Dette bør inkludere en tverrfaglig rapport/epikrise. Pasienten kan også etter utskrivning ha en pasientansvarlig behandler fra det tverrfaglige teamet i sykehuset, som kan reise ut til pasienten for å veilede rehabiliteringspersonellet i kommunen den første tiden etter utskrivning. Det bør legges en plan for ev. videre oppfølging av spesialisthelsetjenesten. Det bør vurderes om pasienten kan ha behov for andre tjenester i tillegg til helse- og pleie- og omsorgstjenester, f.eks. fra NAV, samt andre kommunale etater (se kapittel 5.2.3 Andre etater).

Oppfølgingen etter utskrivning fra sykehus vil være avhengig av pasientens behov. Eldre pasienter har ofte andre tilleggssykdommer og i en del tilfeller også kognitive forstyrrelser. Dette krever stor grad av individuell tilpasning og god organisering på tvers av forvaltningsnivåene. Ambulerende team som bindeledd mellom sykehus og kommune har vist seg svært effektivt for en del pasienter som reiser direkte hjem fra sykehus (se kapittel 5.2.1.4 Tidlig støttet utskriving (ESD)).

Rehabiliteringsstudier som har vist gode resultater på dette området (14;435) (nivå 1a) har en del fellestrekk som fremmer god samhandling:

  • Kontinuerlig og godt samarbeid mellom sykehus og kommunehelsetjeneste
  • Konkretisering av ansvar hos helsepersonell
  • Kompetanseoverføring og tverrsektorielle møter
  • Grundig overføring av informasjon til neste ledd i tiltakskjeden
  • Innsetting av ressurser til riktig tid på riktig sted
  • Rehabilitering i stimulerende omgivelser
  • Fleksibilitet i rehabiliteringstilbudet
  • Lojalitet til de bestemmelser som er tatt
  • Etablere samarbeid med pårørende slik at de er og forblir en ressurs

Det bør sikres gjensidig kompetanseutveksling mellom de involverte i spesialisthelsetjenesten og kommunen. Fellesaktiviteter på tvers av sektorene (f.eks. temadager, kurs, hospitering o.l.) stimulerer til økt kunnskap og felles forståelse i rehabiliteringsvirksomheten. Faglig oppdatering av personellet i form av kurs og seminarer kan sikre en felles kunnskapsbasis. Det kan f.eks. skje i regi av den lokale slagenhet/rehabiliteringsenhet i sykehus.

Vedlegg