5.2.4.4 Samhandling mellom aktørene i kommunen

Det er viktig at kommunens fagfolk internt samhandler, deltar i utarbeidelse av felles målsettinger sammen med pasient/pårørende, koordinerer ressurser og at alle aktører forholder seg lojalt til de planer som blir lagt for rehabiliteringen.

Det synes naturlig at kommunens koordinerende enhet for rehabilitering (413) eller rehabiliteringsteamet er de som har ansvaret for å koordinere rehabiliteringsplaner og ev. individuelle planer. Individuell plan (414) bør sannsynligvis brukes mer da det kan bidra til bedre samhandling og god utnyttelse av ressursene. For å sikre et hensiktsmessig rehabiliteringstilbud, bør alle som er blitt rammet av hjerneslag få tilbud om kontakt med kommunens rehabiliterings-tjeneste.

Det er viktig at fastleger og/eller legene på kommunens rehabiliteringsinstitusjoner får anledning til å delta i tverrfaglig samarbeid, både i tverrfaglige team, ansvarsgrupper, møter rundt individuell plan og nettverksmøter med pasient og pårørende.

Også innad i kommunene bør det sikres (elektronisk) meldingsutveksling, slik at f.eks. individuell plan, rehabiliteringsplaner og medikamentlister til enhver tid er oppdaterte hos alle aktørene i det tverrfaglige samarbeidet rundt hver pasient.

Det bør på et tidlig tidspunkt etableres kontakt med andre aktører som kan ha en rolle overfor pasienten, og det bør etableres fora hvor disse kan møtes. Det bør defineres hvem som er ansvarlig for at kontakten etableres. Dette gjelder f.eks. pårørende, fastlege, privat spesialist/sykehuspoliklinikk, søknadskontor/forvalterkontor for kommunale hjemmetjenester og institu-sjonstjenester, hjemmesykepleie, hjelpemiddelsentral, NAV, opplæringsetat, boligkontor, lærings- og mestringssentra, apotek, transporttjeneste m.m. Dette vil måtte tilpasses individu-elt ut fra personens behov.

Når den slagrammede har fullført den initiale rehabiliteringsfasen bør det sikres at alle aktører er inneforstått med planer for videre oppfølging og vedlikeholdsbehandling, kontroller hos fastlege, kontroller på sykehus, ev. nye opphold på rehabiliteringsinstitusjon m.m. Individuell plan er et godt verktøy for å sikre god planlegging (se kapittel 5.3.4 Individuell plan).

Vedlegg