5.2.1.2 Rehabiliteringsavdeling i sykehus

Anbefalinger :  rehabiliteringsavdeling i sykehus Grad Nivå
Pasienter med hjerneslag som har behov for rehabilitering i sykehus i forlengelse av akuttoppholdet, bør få tilbud om innleggelse i en rehabiliteringsavdeling. A 1a
Rehabilitering av pasienter med hjerneslag som er innlagt bør organiseres slik at pasientene samles i en enhet i avdelingen. A 1a
Rehabiliteringsavdelingen bør ha spesiell kompetanse på rehabilitering av pasienter med slag, og gi tilbud om innleggelse (døgn eller dag), poliklinikk og ambulante tjenester, og kunne formidle kunnskap og kompetanse til kommunehelsetjenesten, samt informasjon og opplæring til pasienter og pårørende. D 4
I hver helseregion bør det være en rehabiliteringsavdeling som har kompetanse og kapasitet til å gi et rehabiliteringstilbud til pasienter med sjeldne og kompliserte funksjonsutfall. D 4

De fleste pasienter kan utskrives til hjemmet etter innleggelse i en slagenhet. En del av disse pasientene vil ha behov for fortsatt rehabilitering i regi av kommunehelsetjenesten (se kapittel 5.2.2 Kommunehelsetjenesten).

Pasienter med alvorlige utfall eller funksjonssvikt etter hjerneslag vil ofte trenge videre rehabilitering i sykehus. Effekten av spesialisert tverrfaglig rehabilitering i sykehus er godt dokumentert hvis pasientene samles i en egen enhet i rehabiliteringsavdelingen, slik at organiseringen blir tilsvarende det som internasjonalt er betegnet som rehabiliteringsslagenhet (12;417) (nivå1a). Det er viktig at personalet har kompetanse om slag og slagrehabilitering da spesialopplært personale ser ut til å være viktig for å oppnå de beste resultatene (12;417) (1,3).

En slik rehabiliteringsavdeling bør være organisert med multidisiplinære team med generell rehabiliteringskompetanse og spesiell kompetanse i slagrehabilitering og kognitiv rehabilitering. Avdelingen bør ha spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, nevrolog eller geriater, sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, logoped, nevropsykolog og sosionom. Avdelingen bør ha kontakt med ernæringsfysiolog, synspedagog, hjelpemiddelsentral, øyelege og andre relevante tjenester ved behov.

Noen pasienter med hjerneslag har funksjonsutfall som er av et slikt omfang eller art at de bør få tilbud om rehabilitering i en enhet med spesiell kompetanse. Eksempler på dette er pasienter med hjernestammeslag og store utfall (”locked-in syndrom”). I hver helseregion bør det være en avdeling som har kompetanse og kapasitet til å gi et rehabiliteringstilbud til disse pasientene.

Det finnes noe kunnskap når det gjelder hvem som bør få tilbud om behandling i rehabiliteringsavdeling i sykehus (12;417). I post-akuttfasen vil dette gjelde pasienter som har behov for multiple diagnostiske og terapeutiske intervensjoner som ikke er tilgjengelige i kommunen, har en medisinsk tilstand som krever oppfølging i sykehus og/eller har et så stort hjelpebehov at rehabiliteringen må organiseres slik at adekvat hjelp kan gis 24 t i døgnet. Pasienter med alvorlige sensomotoriske utfall, kognitive utfall og/eller språkproblemer, høy risiko for ernæringsdefisitt og alvorlige blære-/tarmproblemer, vil være eksempler på pasienter som kan være aktuelle for rehabilitering i sykehus. Likeså pasienter i yrkesaktiv alder som trenger en spesifikk yrkesrettet rehabilitering eller spesifikke intensive treningsopplegg. 

Rehabiliteringsavdelingens oppgaver er:

  • å gi et tilbud til de pasientene som trenger spesialisert rehabilitering etter behandling i slagenhet,
  • å gi tilbud for pasienter i senfase, både utredning, eksempelvis førerkortvurdering, og for spesifikk trening for å nå konkrete mål,
  • å gi veiledning til pasienter, pårørende, og samarbeidspartnere i kommunehelsetjenesten og andre instanser (413),
  • å utrede henviste pasienter fra allmennleger ev. fra andre sykehus- /sykehjems avdelinger,
  • å initiere utarbeidelse av individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Tilbudet kan også gis som dagtilbud eller som et poliklinisk tilbud for pasienter som har mulighet for å bo hjemme.

I denne retningslinjen anbefales som hovedregel en fast poliklinisk etterkontroll for alle slagpasienter 1-3 md. etter utskrivning (se kapittel 2 Organisering av slagbehandlingskjeden). Lokale forhold vil avgjøre om denne poliklinikken bør organiseres i tilknytning til slagenheten, rehabiliteringsavdelingen eller i samarbeid mellom disse enhetene, eller ved et ambulerende team med kontordager i ulike kommuner og i nært samarbeid med fastlege og kommunehelsetjeneste.

Vedlegg