5.3.4 Individuell plan

Anbefaling :  individuell plan Grad Nivå
Alle pasienter som har hatt hjerneslag og som vil ha behov for langvarige og koordinerte helse- og/eller sosialtjenester, skal informeres om retten til individuell plan (lovhjemmel), og arbeidet med individuell plan bør påbegynnes så tidlig som mulig når det er aktuelt. D 4

Formålet med individuell plan (414;482) er å sikre et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tilbud til tjenestemottakere med sammensatte behov. Koordinering av tjenestene fra alle de aktørene som vedkommende trenger bistand fra i sin rehabiliteringsprosess, skal virke sammen og skape helhet og sammenheng. Helse- og sosialtjenesten i kommunen, NAV og spesialisthelsetjenesten har et likeverdig ansvar for å sikre dette. Det er pasientens/brukerens mål som skal være utgangspunktet for planarbeidet. Arbeidet kan bare igangsettes etter samtykke, og tjenestemottaker skal ha en aktiv rolle i planprosessen, ev. i samarbeid med pårørende.

Mange pasienter som har blitt rammet av hjerneslag vil ha behov for langvarige og koordinerte tjenester, og har dermed rett til individuell plan. For denne pasientgruppen er det også særlig viktig med god samhandling. Individuell plan er et verktøy for den pasientnære samhandlingen hvor en også tydeliggjør ansvarsforhold. En av tjenesteyterne, også kalt koordinator, skal ha hovedansvaret for oppfølgingen av planen. Vedkommende skal også sikre at pasientens medvirkning er optimal gjennom hele prosessen. Koordinerende enhet i kommunen bør ha et overordnet ansvar for at ordningen med individuell plan fungerer (415).

Arbeidet bør påbegynnes så tidlig som mulig i sykdomsforløpet, og være rehabiliteringsprosessens plandokument. Det naturlige startpunktet for planarbeidet vil være mens pasienten enda er på sykehuset. Sykehuset skal informere aktuelle pasienter og ev. deres pårørende om retten til individuell plan, innhente samtykke og igangsette planprosessen gjennom å etablere kontakt med kommunen. Det vil for de aller fleste være naturlig at planarbeidet fra første stund forankres i kommunen. Kommunen bør derfor så raskt som mulig tildele en koordinator, i størst mulig grad i tråd med pasientens ønske. Denne vil da kunne bidra til å sikre overgangen ved utskrivning fra sykehuset og videre i rehabiliteringsprosessen. 

Planen skal inneholde pasientens mål, ressurser og behov, beskrive tiltak, hvem som har ansvar for hva, aktuelle samarbeidspartnere og tidspunkt for evaluering. Samarbeidsmøter hvor relevante tjenesteytere er med vil ofte være tjenlig for å sikre gode prosesser. 

Dersom planen ikke er startet opp i akutt sykdomsfase i sykehuset, ev. at pasienten på det tidspunkt ikke ønsket plan, bør kommunen ta dette opp igjen når vedkommende er tilbake i hjemmet. Dersom pasienten ønsker det, kan spesialisthelsetjenesten involveres i planarbeidet der dette er relevant.

Vedlegg