5.3.2Målsetting – rehabiliteringsplan

Anbefaling :  målsetting og rehabiliteringsplan Grad Nivå
Rehabiliteringsmål bør defineres i en rehabiliteringsplan, og bør utarbeides sammen med pasient og pårørende basert på en omfattende tverrfaglig vurdering. C 3

Tidlig planlegging av rehabilitering og definering av rehabiliteringsmål er en viktig del av behandlingen. Rehabiliteringsmål som blir definert og fulgt opp av et tverrfaglig team i samarbeid med pasienten og pårørende fører til økt uavhengighet (13;17) (nivå 3). Se også individuell plan kapittel 5.3.4 Individuell plan.

Å utarbeide realistiske mål og rehabiliteringsplaner er krevende og fordrer kunnskap om prognose ved ulike utfall og funksjonsvikt, og kjennskap til effekter av trening og andre rehabiliteringstiltak. Det er kjent at pasienter med sammensatte problemer som kognitiv svikt, depresjon og fatigue, og pasienter som er inaktive har en dårligere prognose når det gjelder mobilitet og uavhengighet enn pasienter med bare motoriske utfall (471). Videre at den motoriske funksjonen i de første ukene etter sykdomsdebut predikerer til en stor grad motoriske utfall etter 6 md., og paralyse >1-2 uker er som oftest assosiert med dårlig funksjon av den aktuelle ekstremitet også på lang sikt, men motorisk funksjon kan bedre seg noe også etter 6 md. (472;473). 

Utfordringen for helsepersonell består i utformingen av realistiske rehabiliteringsmål i samarbeid med pasienten. Hvorvidt pasienten opplever målsetting og rehabiliteringsplan som meningsfylt er avhengig av ulike faktorer:

  • Forståelsen av struktur, organisering og tilgjenglige ressurser på sykehus og i kommunehelsetjenesten gjør en aktiv deltakelse for brukeren lettere.
  • Personlig identifikasjon med målene er en forutsetning for aktiv deltakelse.
  • Personlighet og tidligere erfaringer.
  • Begrensninger sykdommen setter. Det kan være vanskelig å sette realistiske mål. Kognitive problemer kan hindre forståelsen av rehabiliteringsprosessen (474;475) (nivå 3).
Vedlegg