5.3.6 Rehabiliteringstilbud i senfasen

Anbefalinger :  rehabiliteringstilbud i senfasen Grad Nivå
Hjemmeboende personer med hjerneslag som har stabil funksjonsvikt etter initial rehabilitering bør etter 6-12 md. få vurdert sitt funksjonsnivå og om de kan ha nytte av videre rehabilitering. Ev. videre rehabilitering bør knyttes opp mot konkrete og realistiske mål. B 1a
Hjemmeboende personer som har utfall/funksjonssvikt mer enn ett år etter hjerneslaget, bør ved behov vurderes med henblikk på vedlikeholdstrening for å opprettholde ervervet funksjon. D 4
Slagrammedes pårørende bør ved behov få tilbud om veiledning/oppfølging også i senfasen. D 4
Spesialisthelsetjenesten bør i senfasen ved behov gi et tilbud som omfatter vurdering av funksjonsnivå, revurdering av målsettinger og rådgivning til den slagrammede og pårørende, og ev. til kommunehelsetjenesten. D 4

Rehabilitering i akuttfasen i en slagenhet og tidlige støttet utskrivning (ESD) med vektlegging av rehabilitering med basis i hjemmet, er to av de best dokumenterte elementer i slagrehabili-tering (12;14) (nivå1a). Disse to ledd i behandlingskjeden er sentrale og meget viktige for et godt behandlingsresultat. De representerer likevel en begrenset del av hele rehabiliteringsprosessen.

Dokumentasjon når det gjelder effekt av tiltak i det videre forløpet er betydelig svakere. Spørsmål som hvor lenge etter hjerneslaget pasienter kan ha effekt av rehabiliterende innsats, og hvordan denne opptreningen ev. bør organiseres, er vanskelig å besvare ut fra dagens kunnskap.

Gode studier mangler. Oppfatning basert på observasjonsstudier er at maksimalt funksjonsnivå ved et godt initialt rehabiliteringstilbud i de fleste tilfeller oppnås i løpet av 3-6 md. etter hjerneslaget (483). Dette er imidlertid på gruppenivå, og i forhold til den enkelte pasienten kan slike studier bare fungere som en veiledning. Flere studier tyder på at bedring i ADL og fysisk funksjonsnivå (mobilitet) også kan finne sted etter denne fasen (484-486). En systematisk Cochrane-oversikt (31) viser at ulike former for terapibasert rehabilitering innen det første året etter hjerneslaget, ser ut til å bedre funksjonsnivået i forhold til pasienter som ikke får noen rehabilitering (OR 0,72, KI:0.57-0.92) (nivå1a). Studiene er imidlertid heterogene og det er uklart hvor stor effekten er. Effekten var den samme enten rehabiliteringen fant sted i hjemmet eller på institusjon.

Det funksjonsnivået som oppnås i løpet av de første 3-6 md. har meget stor prognostisk betydning for langtidsoverlevelse (487;488). Effekten av et godt funksjonsnivå på dette tidspunktet har en større betydning for langtidsoverlevelse enn sekundærforebyggende behandling. Rehabilitering som kan bidra til et best mulig funksjonsnivå i løpet av de første 3-6 md. en derfor et av de viktigste sekundærforebyggende tiltak for slagpasienter.

En Cochrane-oversikt på 487 pasienter (489) vedrørende terapibasert rehabilitering i senfasen (over ett år etter hjerneslaget) viser ingen sikker positiv effekt på pasientenes funksjonsnivå. Multidisiplinær rehabilitering utover ett år etter hjerneslaget har heller ingen dokumentasjon. Klinisk erfaring tyder imidlertid på at forbedret aktivitet og gangfunksjon kan oppnås med trening også lengre ut i den kroniske fasen (etter ett år). Mer forskning trengs imidlertid før sikre konklusjoner kan trekkes.

Uttrykket platå, brukes ofte om den fasen i slagrehabiliteringen hvor bedring i funksjonsnivå ikke lenger finner sted (490). Ut fra dagens kunnskap er det rimelig å konkludere med at den vesentlige bedringen i funksjonsnivået finner sted i løpet av de første 6 md. og at platåfasen nås i løpet av disse 6 md. Når en pasient når platåfasen er det vanlig å vurdere om rehabiliteringen bør avsluttes.

Når platåfasen er nådd vil det imidlertid være meget aktuelt med vedlikeholdstrening som kan opprettholde (og ev. fortsatt øke) funksjonsnivået. Slik trening er viktig og kan gi sekundærforebyggende effekter, økt velbefinnende, økt utholdenhet og sikrere gange. Oppfriskningsopphold i rehabiliteringsinstitusjon av noen ukers varighet kan være aktuelt. Hvis effekt kan det være fornuftig å planlegge repeterende opphold med noen måneders mellomrom.

Bruk av selvhjelpsprogrammer kan også være et godt alternativ (491).

Ved nyoppståtte problemer, komplikasjoner eller forverring i funksjon vil det være rimelig å henvise til spesialisthelsetjenesten (poliklinikk eller ambulant team) for vurdering og rådgivning.

Slagpasienters pårørende har i mange tilfeller behov for veiledning og oppfølging også i den senere fase, og dette bør alltid tas med i betraktning i rehabiliteringen. Pasientorganisasjoner kan ha en viktig rolle i denne fasen (se kapittel 5.6.2 Brukerorganisasjoner og likemannsarbeid).

Vedlegg