4.3.1Platehemmere

Anbefalinger :  platehemmende behandling Grad Nivå
Pasienter med hjerneinfarkt eller TIA uten en kardial årsak som gir indikasjon for antikoagulasjonsbehandling, bør få platehemmende behandling. A 1a
Kombinasjonsbehandling med ASA og dipyridamol eller monoterapi med klopidogrel anbefales som likeverdige førstevalg ved platehemmende behandling i sekundærforebygging etter hjerneinfarkt og TIA. A 1b
Dersom kombinasjonsbehandlingen ASA og dipyridamol velges, så anbefales ASA 75 mg x1 og dipyridamol 200 mg x2 i slow-release formulering eller kombinasjonstablett med ASA 25 mg og dipyridamol 200 mg x2 i slow release formulering. A 1a
Dersom klopidogrel velges, så anbefales 75 mg x1. A 1a
Klopidogrel 75 mg anbefales ved intoleranse for ASA og/eller dipyridamol. A 1a
ASA 75 mg som monoterapi anbefales ved intoleranse for eller bivirkninger av både klopidogrel og dipyridamol. A 1a
Pasienter med residiv av hjerneinfarkt eller TIA under pågående platehemmende behandling bør utredes på nytt vedrørende etiologi og risikofaktorer. D 4

Platehemmende behandling er aktuelt hos alle pasienter med hjerneinfarkt eller TIA uten kardial embolikilde som gir indikasjon for antikoagulasjon (se kapittel 4.3.2 Antikoagulasjon).

Acetylsalisylsyre (ASA) reduserer risikoen for nye alvorlige vaskulære hendelser med 13 % hos pasienter som har hatt TIA eller hjerneinfarkt (298) (nivå1a). ASA 75-150 mg er like effektivt som høyere doser, men har mindre bivirkninger (299). Kombinasjonsbehandlingen ASA og dipirydamol reduserer risikoen for nye hjerneinfarkt med 18 % sammenlignet med ASA alene (300) (nivå1a).

Den absolutte risikoreduksjonen for nye hjerneinfarkt er 1 % per år (300). Bivirkning i form av hodepine pga. dipyridamol er et problem hos en del pasienter, men risikoen for hodepine kan reduseres noe ved å starte med halv dose, 200 mg om kvelden og øke til standard dose (200 mg x 2) i løpet av 1-2 uker (301).

Klopidogrel er litt mer effektiv enn ASA i å forhindre vaskulære hendelser (relativ risikoreduksjon 8,7 %) (299) (nivå1b). En stor studie med direkte sammenligning mellom klopidogrel og kombinasjonen ASA/dipyridamol viste imidlertid at disse to behandlingsalternativer var likeverdige med henblikk på forebygging av nye hjerneinfarkt og/eller andre vaskulære hendelser (302) (nivå1b).

Kombinasjonen av en lav dose ASA (75 mg-162 mg) pluss klopidogrel 75 mg versus klopidogrel alene ga ingen sikker positiv effekt fordi blødningsrisikoen økte ved kombinasjonsbehandlingen (129) (nivå1b).

Hos pasienter med hjerneinfarkt eller TIA kombinert med perifer arteriesykdom, koronarsykdom eller diabetes, er det mulig gevinsten ved klopidogrel kombinert med ASA er noe høyere da disse pasientgruppene har meget høy risiko for nye tromboemboliske hendelser (303) (nivå2b). Klopidogrel kan også benyttes ved intoleranse for ASA (304).

ASA alene som monoterapi reduserer risikoen for nye vaskulære hendelser, og er en rimelig og godt utprøvd behandling (2) (nivå 1a). Ettersom en kombinasjonsbehandling med ASA/dipyridamol eller klopidogrel har bedre profylaktisk effekt, anbefales ikke ASA alene som første behandlingsvalg. ASA bør imidlertid benyttes alene hvis det foreligger intoleranse for eller bivirkninger av både dipyridamol og klopidogrel. 

Valg av antitrombotisk behandling er særlig utfordrende hos pasienter som får residiv av hjerneinfarkt eller TIA mens de behandles med platehemmende medikamenter. Ved residiv er det viktig å revurdere årsaken til hjerneinfarktet og TIA. Det er videre viktig å huske at ingen antitrombotiske regimer gir absolutt beskyttelse, men kun en relativ risikoreduksjon. Det finnes ingen dokumentasjon som tilsier at det oppnås bedre beskyttelse ved skifte fra en platehemmer til en annen i slike situasjoner. 

Vedlegg