4.7.2 Sekundærforebygging

Anbefalinger :  sekundærforebygging ved karotisstenose Grad Nivå
Karotisendarterektomi (CEA) anbefales hos pasienter med hjerneinfarkt eller TIA med mild til moderat sekvele lokalisert til fremre kretsløp med stenosegrad ≥70 % i korresponderende karotisarterie. A 1a
Ved stenosegrad 50-69 % kan CEA anbefales hos selekterte pasienter etter individuell vurdering. A 1a
CEA anbefales ikke ved stenosegrad <50 %. A 1a
CEA bør utføres innen 2 uker etter debut av hjerneinfarkt eller TIA. A 1a
Sykehus som utfører CEA bør systematisk registrere peri- og postoperative komplikasjoner for å sikre at komplikasjonsfrekvensen ligger på et lavt nivå. D 4
Endovaskulær behandling anbefales ikke på rutinebasis, men kan vurderes som et alternativ hos pasienter hvor det foreligger klare kontraindikasjoner mot åpen kirurgi. B 1a
Pasienter med symptomatisk karotisstenose bør få råd om levevaner og medikamentell (antitrombotisk, kolesterolsenkende og antihypertensiv) behandling i tråd med generelle retningslinjer for sekundærforebygging ved hjerneinfarkt og TIA. D 4

Kirurgisk behandling (karotisendarterektomi)

Store randomiserte, kontrollerte studier har vist gunstig effekt av karotisendarterektomi (CEA) hos pasienter med karotisstenose og gjennomgått ipsilateralt hjerneinfarkt eller TIA og fremre kretsløpsinfarkt uten betydelig invalidiserende sekvele (360-363) (nivå 1a). Metodene for beregning av stenosegrad var ulik i studiene, men ut fra målemetoden brukt i The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, er effekten høyest ved stenosegrad ≥70 %. For død eller slag med betydelig sekvele er RRR 48 %, KI 27-73 %, mens det er lavere/moderat gevinst ved stenosegrad 50-69 %, RRR 27 %, KI 15-44 %.

Gevinsten ved endarterektomi er størst hos menn, ved økende alder og når inngrepet gjøres tidlig (innen 2 uker etter at pasienten er i stabil fase) (119;363). Behandlingseffekten er avhengig av at komplikasjonsraten ikke overstiger 6 % ved stenosegrad 70-99 % og er lavere enn 3 % ved stenosegrad 50-69 % (119). Pasienter med stenosegrad <50 % har ikke nytte av CEA (362).  

Endovaskulær behandling (angioplastikk og stenting)

Det er ikke dokumentert sikker gunstig effekt av endovaskulær behandling ved karotisstenose sammenlignet med CEA. Flere randomiserte kontrollerte studier har vist at stenting ikke er bedre enn CEA (364) (nivå1a), og en studie viste bedre effekt av CEA enn av stenting (365) (nivå1b). Noen randomiserte studier har blitt stoppet i tidlig fase pga. sikkerhetsspørsmål. Metaanalyser har vist lavere forekomst av kraniale nevropatier ved stenting, men ingen forskjell i forekomst av hjerneslag eller død (366) (nivå1a). En metaanalyse har vist høyere prosedyrerelatert risiko for hjerneslag og død ved endovaskulær behandling versus CEA (367) (nivå1a). Langtidseffekter er ikke kjent. 

Vedlegg