4.5 Lipidsenkende behandling

Anbefalinger :  lipidsenkende behandling Grad Nivå
Alle pasienter med hjerneinfarkt eller TIA bør få råd og veiledning om endring i levevaner som kan påvirke lipidprofilen i gunstig retning, slik som økt mosjon, kostendringer og vektreduksjon ved overvekt (*). C 3
Behandlingsgrenser: Det finnes ingen klare behandlingsgrenser, men alle pasienter med hjerneinfarkt A 1a eller TIA med LDL >2,0 mmol/l bør tilbys statinbehandling hvis ikke kontraindisert. A 1a
Hos eldre pasienter >80 år er dokumentasjonen vedrørende statinbehandling relativt svak, og individuell vurdering bør foretas. D 4
Behandlingsmål: Behandlingsmål for lipidsenkende behandling etter hjerneinfarkt eller TIA bør være A 1a LDL <2,0 mmol/l hvis dette kan oppnås uten bivirkninger. A 1a
Hos pasienter med meget høy samlet kardiovaskulær risiko inkludert diabetikere, kan lavere behandlingsmål vurderes (**). B 1b
Hos pasienter med bivirkning av statinbehandling kan doseringen reduseres til den dosen som tolereres for å unngå seponering. B 2b
Pasienter som behandles med et statin når de får hjerneinfarkt eller TIA, bør kontinuere behandlingen gjennom hele akuttfasen (ev. via nasogastrisk sonde). A 1b

* se også kapittel 4.8 Levevaner

** se kapittel 4.6 Behandling ved diabetes mellitus

Kolesterol er en av de mest sentrale risikofaktorer for aterosklerotisk sykdom (334;335). Nye analyser viser at lipider er uavhengige risikofaktorer for hjerneinfarkt og TIA, og at statin-behandling har sekundærforebyggende effekt (335-338) (339) (nivå 1a). Ved aterosklerotiske hjerneinfarkt eller TIA og emboliseringer fra karotis og aortabuen (storkarsykdom) kan det være særlig grunn til å forvente god effekt av lipidsenkende behandling. Statinbehandling synes imidlertid å redusere risiko for nye slag og andre vaskulære hendelser like effektivt både ved småkarsykdom og ved storkarsykdom (339). 

Endring av levevaner og endret kosthold vil kunne ha en betydelig effekt i tillegg til medikamentell behandling (340) (nivå 3).

Det er vanskelig å sette klare behandlingsgrenser for medikamentell behandling, men behandling bør vurderes ved LDL-nivå >2.0mmol/l. Ved lave lipidverdier uten behandling, (f. eks. LDL-nivå <2,0 mmol/l) er dokumentasjonen for statinbehandling ved hjerneinfarkt og TIA relativt svak, og individuell vurdering bør foretas. Ved statinbehandling bør målet være LDL <2,0 mmol/l hvis dette kan oppnås uten bivirkninger.

Intensiv lipidbehandling medfører 5 års absolutt risikoreduksjon på 2,2 % for fatalt og ikke-fatalt residivslag, og antall pasienter som må behandles i 5 år for å unngå et residivslag (number needed to treat (NNT)) er 46 (290;341) (nivå 1b). Det oppnås i tillegg en 5 års absolutt risikoreduksjon på 3,5 % for nye kardiovaskulære hendelser.

Statinbehandling kan ha gunstige kardio- og cerebrovaskulære effekter også hos eldre mennesker, men dokumentasjonen hos pasienter med hjerneinfarkt i de høyeste aldersgrupper er ikke like god (342-345) (nivå 2b). Ved høy alder, polyfarmasi og liten kroppsmasse bør dosen titreres med hensyn til pasientens toleranse og bivirkninger. Hos pasienter preget av malnutrisjon og inflammasjon er kolesterol fallende, og det kan være aktuelt å seponere statin.

Ved statinbivirkninger eller intoleranse bør dosen reduseres, skifte til annet statin, anvende andre lipidsenkende midler, eller benytte kombinasjoner av lipidsenkende midler.

Høydose atorvastatin medfører sannsynligvis noe økt blødningsrisiko og bør benyttes med forsiktighet hos pasienter med hjerneinfarkt eller TIA hvor risikoen for hjerneblødning vurderes som høy (346;347) (nivå 1b). Hvis pasienten samtidig har svært høy kardiovaskulær risiko, må gevinst veies opp mot blødningsrisiko.

Hos pasienter med meget høy samlet kardiovaskulær risiko, kan statinbehandling titreres mot LDL nivået ≤1,8 mmol/l. Dette kan være aktuelt for pasienter med diabetes og symptomgivende karsykdom i flere karområder (koronarsykdom, perifer vaskulær sykdom samt hjerneinfarkt/TIA) (336;348) (nivå 1b). Pasienter som behandles med statiner før de får hjerneinfarkt har signifikant lavere dødelighet og lavere risiko for forverring enn pasienter som ikke bruker statiner (334-337). En randomisert studie viste signifikant bedre resultat i den gruppen som kontinuerte statinbehandling gjennom hele forløpet sammenlignet med den gruppen som seponerte behandlingen (349) (nivå 1b).

Vedlegg