4.11.2 Oppfølging i kommunehelsetjenesten

Fastlegen har en nøkkelrolle i oppfølgingen av pasienter etter et gjennomgått hjerneslag. Hvis ikke en fast poliklinisk oppfølging i spesialisthelsetjenesten er etablert må fastlegen også forestå den intiale etterkontrollen. Dette bør da gjennomføres i samarbeid med spesialisthelsetjenesten f.eks. via et ambulerende team eller telemedisinsk nettverk (se kapittel 2.7 Poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten) slik at alle pasienter får en systematisk etterkontroll.

Fastlegen skal bl.a. følge opp optimal sekundærforebygging. Det betyr god kontroll av BT, antitrombotisk medikasjon, statiner, diabetes, og levevaner som fysisk aktivitet, røykeslutt, overvekt og kostråd. Videre har fastlegen en sentral rolle i å fange opp bivirkninger og vurdere effekt versus bivirkninger av behandlingen på lengre sikt.

Viktige oppfølgingsoppgaver for fastlegen:

Hypertensjon. De fleste pasienter som har hatt hjerneslag eller TIA bør få BT-senkende behandling (se kapittel 4.4 Blodtrykkssenkende behandling). Fastlegen bør gjennomføre en individuell vurdering ut fra kjennskap til pasienten og vurdering av nytte og bivirkninger. Ved mistanke om ”kontorblodtrykk”, bivirkninger pga. mulig hypotensjon eller ”resistent hypertensjon” er 24 timers BT-måling til hjelp. Maskert hypertensjon avsløres av 24 timers BT-måling. Nyrefunksjonen og elektrolytter må monitoreres ved bruk av antihypertensiva spesielt ved bruk av ACE-hemmere og AII-blokkere. Det vises også til Nasjonale retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer (6).

Behandlingsmålet er <140/90 mmHg. For yngre pasienter og pasienter med spesielt stor vaskulær risiko er behandlingsmålet <130/80 mmHg. Dersom disse målene ikke kan nås uten bivirkninger, er behandlingsmålet høyeste dosering som tolereres når det gjelder BT-medikasjon. Kombinasjon av flere medikamenter i lav dose tolereres ofte bedre enn høy dose av ett medikament.

Røykeslutt. Fastlegen bør tilby røykesluttkurs og ev. støtte med medikamenter og annen oppfølging (se kapittel 4.8.4 Røyking).

Statiner. Pasienter med hjerneinfarkt eller TIA bør som hovedregel behandles med statiner (se kapittel 4.5 Lipidsenkende behandling). Pasienten kontrolleres med henblikk på om LDL-behandlingsmålet nås, og om det er bivirkninger som krever tiltak. Lipidverdier, CK og transaminaser bør kontrolleres.  Svært lave lipidverdier i akuttfasen vil kunne stige etter hvert, og statin (ev. i lav dose) vil da kunne være aktuelt.

Det er derfor viktig at fastlegen kontrollerer lipidverdier og starter opp behandling dersom LDL stiger til over 2,0 mmol/l. Ved høy alder, polyfarmasi og liten kroppsmasse er det nedsatt toleranse for statiner. Dosene bør titreres med hensyn til pasientens toleranse og bivirkninger. Hos pasienter preget av malnutrisjon og inflammasjon er kolesterol fallende, og det kan bli aktuelt å seponere statin.

Ved statinbehandling bør risiko for interaksjoner og bivirkninger systematisk følges opp. Ved bivirkninger bør dosen reduseres eller andre statiner eller lipidmidler bør forsøkes. Blodprøve-kontroll (ALAT, CK) bør inngå i oppfølgingen.

Diabetes mellitus. Det er vist at dårlig regulert diabetes mellitus gir økt risiko for mikrovaskulære komplikasjoner, og målet for god diabeteskontroll er HbA1c <7,0 %. BT hos slagpasienter med diabetes bør være <130/80 mmHg, hvis dette kan oppnås uten bivirkninger (se også kapittel 4.6 Behandling ved diabetes mellitus).

Atrieflimmer. Alle pasienter med kronisk eller paroxystisk atrieflimmer og gjennomgått hjerneinfarkt eller TIA bør ha warfarin hvis ikke kontraindisert (se kapittel 4.3.3 Antitrombotisk behandling). Anbefalt INR-nivå er 2,5 ± 0,5. Mental svikt er ingen kontraindikasjon hvis det kan etableres sikre rutiner for medikasjon f.eks. via hjemmesykepleien. Fallrisiko er vanligvis heller ingen kontraindikasjon for antikoagulasjon. Hos pasienter hvor warfarin-behandling ikke er mulig bør pasienten tilbys ASA kombinert med dipyridamol eller alternativt klopidogrel (se kapittel 4.3.3 Antitrombotisk behandling).

Vedlegg