4.11.1 Oppfølging i spesialisthelsetjenesten

En fast poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten 1-3 md. etter hjerneslaget er etablert og utprøvd en del steder, og er et viktig ledd i tidlig støttet utskrivning. Et slikt opplegg synes å gi så god effekt at det bør etableres som et ordinært tilbud (se også kapittel 2.7 Poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten). Der geo-grafiske eller andre forhold gjør en slik fast poliklinisk kontroll vanskelig bør oppfølgingen fra spesialisthelsetjenesten skje i form av et ambulerende team som oppsøker pasienten i hjemkommunen eller ved hjelp av en telemedisinsk service i samarbeid med fastlegen.

Ved denne oppfølgingen gjennomgås utviklingen etter hjerneslaget, vurdering og konsekvenser av ev. persisterende funksjonssvikt, om det har oppstått komplikasjoner, ev. bivirkninger av medisiner og om sekundærforebyggingen er optimal. I tillegg en ev. vurdering av helsetilstanden i forhold til bilkjøring og andre forhold hvor rådgivning fra spesialisthelsetjenesten vurderes indisert (se kapittel 5.5.3.4 Bilkjøring). Pasienter med funksjonssvikt bør ved behov få tilbud om en tverrfaglig vurdering av fagpersoner med rehabiliteringskompetanse.  

Gode rapporter og epikriser til fastlege og ev. andre i kommunens helse- og omsorgstjeneste som har ansvar for langtidsoppfølging er en nødvendig forutsetning for å sikre god oppfølging av slagpasienter.

Epikrisen bør inneholde:

  • hva slags hjerneslag pasienten har hatt og lokalisasjonen i hjernen,
  • årsaken til hjerneslaget,
  • en kort omtale av den behandling og utredning pasienten har fått,
  • ev. komplikasjoner,
  • pasientens funksjonsnivå ved utreise,
  • en prognostisk vurdering (inkludert førerkort og arbeid),
  • om det er aktuelt med videre utredning etter utreise,
  • medikasjon ved utreise,
  • videre behandling og behandlingsmål for BT- og lipid-verdier,
  • planene for den videre oppfølgingen.
Vedlegg