4.2.1 Hjerneinfarkt og TIA

Anbefalinger :  utredning for sekundærforebygging ved hjerneinfarkt og TIA Grad Nivå
CT eller MR av hjernen bør gjøres raskt på alle pasienter med mistenkt hjerneinfarkt eller TIA. - -
MR-angiografi med kontrast eller CT-angiografi bør utføres hos pasienter som vurderes for karotiskirurgi. - -
Rytmemonitorering bør gjennomføres på alle pasienter, spesielt med tanke på paroksystisk atrieflimmer/flutter, men kan unnlates der dette ikke vil få behandlingsmessige konsekvenser. Ved mistanke om paroksystisk atrieflimmer bør varighet av monitorering være minst 24 t. - -
EKG bør gjøres på alle pasienter. - -
Alle pasienter bør utredes med tanke på tradisjonelle risikofaktorer (hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus og levevaner). - -
Følgende blodprøver bør tas som ledd i utredningen for sekundærforebygging: Hb, CRP, trombocytter, total-kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, triglyserider, INR, blodsukker, HbA1c, kreatinin, elektrolytter. - -
Rutinemessig screening på trombofili er ikke indisert. - -
Ultralyd halskar bør gjøres på alle pasienter, men kan unnlates der undersøkelsen vurderes til ikke å få behandlingsmessige konsekvenser. - -
Ekkokardiografi bør utføres i de tilfeller hvor det foreligger mistanke om kardial emboli som årsak til hjerneinfarkt eller TIA, og funn ved ekkokardiografi vil kunne ha betydning for valg av sekundærforebyggende behandling. - -
Pasienter med hjerneinfarkt eller TIA i flere kargebeter, tidligere hjerteinfarkt/TIA eller EKG med sekvele etter hjerteinfarkt, akutt hjerteinfarkt, klinisk hjertesvikt eller hjerteventil, samt pasienter (særlig yngre <60 år) uten kjent årsak til hjerneinfarktet eller TIA bør prioriteres for ekkokardiografi. - -

Sekundærforebygging ved hjerneinfarkt og TIA er i prinsippet den samme, og samme type utredning bør gjennomføres for å identifisere risikofaktorer og optimalisere sekundærforebygging. Ofte vil det påvises cerebrale lesjoner ved bildediagnostikk (MR-undersøkelse er mest sensitiv). Anfall av noe lengre varighet (>60 min) skyldes vanligvis enten embolier fra hjertet, småkarsykdom eller storkarsykdom. Omlag 5 % skyldes mer sjeldne årsaker som ikke diskuteres nærmere her.

Utredning etter hjerneinfarkt og TIA av stor betydning for optimal sekundærforebygging inkluderer:

Bildediagnostikk av hjerneinfarkt og TIA

CT eller MR av hjernen er nødvendig for å skille blødning fra hjerneinfarkt og TIA, for lokalisering og størrelse av hjerneinfarktet og for vurdering av årsak. Gjentatt undersøkelse kan være aktuelt dersom den første undersøkelsen ikke er avklarende (294). MR med diffusjonssekvenser gir mest informasjon og er å foretrekke særlig ved små hjerneinfarkter og hjerneinfarkter i det bakre kretsløpet (51). Ved TIA vil CT ikke vise aktuell patologi, men MR kan vise diffusjonsforandringer som indikerer iskemi, særlig i de tilfeller hvor symptomene vedvarer i over 60 min.

Undersøkelser av karsystemet

Undersøkelser for å framstille stenoser i karotisarteriene bør utføres tidlig hos alle pasienter, hvor karotisoperasjon kan være aktuelt, ved hjelp av ultralyd, CT eller MR-angiografi med kontrast. MR-angiografi med kontrast har størst spesifisitet og sensitivitet for framstilling av stenoser (59).

Angiografi og ultralyd (transkranial Doppler) gir også informasjon om intrakraniale kar, men hvilken betydning dette har for sekundærforebygging er foreløpig uavklart (61).

Undersøkelser av hjertet

Embolier fra hjertet forårsaker omlag 30 % av alle hjerneinfarkter. Ultralyd av hjertet, i alle fall transtorakalt og i mange tilfeller transøsofagalt, er indisert dersom det er grunn til å mistenke embolier fra hjertet. Positive funn ved undersøkelsen kan ha betydning for valg av sekundærforebygging. Hos hjerneinfarkt- og TIA-pasienter med atrieflimmer er antikoagulasjon som regel indisert uansett resultat av ultralydundersøkelse (se kapittel 4.3.3.3 Sekundærforebygging av atrieflimmer). Ultralyd av hjertet er særlig aktuelt og bør prioriteres høyt hos pasienter med mistanke om kardial emboli men uten atrieflimmer. Dette gjelder pasienter med hjerneinfarkt eller TIA i flere karområder, akutt hjerteinfarkt, tidligere hjerteinfarkt, hjertesvikt eller hjerteventil, og pasienter uten risikofaktorer for aterosklerose. Yngre pasienter (<60 år) uten kjent årsak til hjerneinfarktet eller TIA bør også høyprioriteres. EKG er nødvendig å ta på alle pasienter for å kunne påvise ev. atrieflimmer. 24 timers monitorering (”Holter-monitorering”), kan være nyttig ved mistanke om paroksystisk atrieflimmer (295).

Utredning av risikofaktorer

De viktigste påvirkbare risikofaktorer er hypertensjon, atrieflimmer, røyking, inaktivitet, diabetes mellitus, hyperkolesterolemi og andre lipidforstyrrelser, og symptomgivende karotisstenoser. Hypertensjon er den viktigste påvirkbare risikofaktoren. BT-verdier i akuttfasen er ofte forhøyet og det er først BT-verdier målt 4 døgn eller senere etter hjerneslaget som bør tillegges vekt i forhold til sekundærforebygging. Det bør gis råd og inspirasjon til endring av levevaner som røyking, mosjon og kosthold.

Blodprøver

Som ledd i utredningen av risikofaktorer bør følgende blodprøver tas: Hb, CRP, INR,  trombocytter, totalkolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, triglyserider, fastende blodsukker, HbA1c, kreatinin og elektrolytter.

Rutinemessig screening med henblikk på arvelig trombofili, fosfolipid-antistoffer, andre autoantistoffer eller homosystein synes i liten grad å kunne predikere risiko for nye hjerneslag eller bidra i valg av behandlingstiltak (296;297).

Vedlegg