Forside  13 Resektable ekstrahepatiske metastaser fra tykk- og endetarmskreft  

13 Resektable ekstrahepatiske metastaser fra tykk- og endetarmskreft

13.2 Behandling av peritoneale metastaser med maksimal cytoreduktiv kirurgi (CRS) og hyperterm intraperitoneal kjemoterapi (HIPEC)

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 5. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - IS-2644
  • ISBN - 978-82-8081-505-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 20.06.2017
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 11.08.2017
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Behandlingen av peritoneale metastaser (peritoneal karsinomatose) har endret seg fra palliasjon til en aggressiv, aktiv behandling hos selekterte pasienter (426). Maksimal cytoreduktiv kirurgi (CRS) med etterfølgende hyperterm intraperitoneal kjemoterapi (HIPEC) er en lovende behandling for peritoneal karsinomatose og har gitt pasienter med begrenset tumorutbredelse i peritoneum en mulighet for helbredelse. Overlevelsen ved kirurgi for karsinomatose hos selekterte pasienter er omtrent som etter leverreseksjoner eller lungereseksjoner for metastaser fra tykk-eller endetarmskreft. Behandlingen gis i Norge på Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet som har nasjonal behandlingstjeneste fra 2009.

Hyppighet

Cirka 5 % av pasienter med primær tykk- og endetarmskreft har karsinomatose ved diagnosetidspunktet, og ved residiv har 25 % karsinomatose (427;428). Opptil halvparten av pasientene er uten samtidige systemiske metastaser (429). Årlig vurderes ca 250 pasienter med tykk- og endetarmskreft i behandlingstjenesten. I 2015 ble det gjort CRS-HIPEC på 58 pasienter ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet og nær 100 ble operert som en del av behandlingsprogrammet. Nær 80 % av pasientene hadde tykk- og endetarmskreft som utgangspunkt, de resterende pseudomyxom.

Klassifikasjon

Peritoneal cancer indeks (brukes til å beskrive utbredelsen av sykdommen i 9 bukregioner og 4 avsnitt av tynntarm. Den er en viktig prognostisk faktor for komplett cytoreduksjon og prognose. Sykdommen lokaliseres enten til steder for drenasje av ascitesvæske (over lever, i det store oment og mot ventrikkelens majorside) eller der tyngdekraften fører tumorcellene (bekkenet eller parakolisk). Tynntarm er lenge  spart på grunn av tarmbevegelsen, og forekommer særlig dersom det foreligger adheransedannelse.

Dokumentasjon

I en randomisert studie mellom peritonektomi med HIPEC og onkologisk behandling (5FU og Leukoverin) fra 2003 var median overlevelse etter peritonektomi cirka 22 mnd. og ved onkologisk behandling 12 mnd (430) (Evidensgrad A). Moderne systemisk kjemoterapi har bedret overlevelsen, men 5-års overlevelse er sjelden (431). I flere andre rapporter har 5-års overlevelsen ved CRS-HIPEC vært 30–45 % (430;432;433) (Evidensgrad B). I preliminære behandlingsresultater fra Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er 5-års overlevelse ved peritoneale metastaser fra tykk- og endetarmskreft 36 % og tilsvarende median overlevelse 48 mnd (svulster med utgangspunkt fra appendix ikke medtatt).Tre faktorer er funnet å være viktige for overlevelse: tumor differensiering, PCI og grad av cytoreduksjon (434). Antall organreseksjoner er ikke funnet å bety noe for overlevelse (435).

Metode

Prinsippet ved maksimal cytoreduktiv kirurgi (CRS ) (436) er å fjerne all peritoneum parietale med synlig tumor. På tarmen kan små tumorfoci eventuelt brennes vekk med diatermi eller argon-laser. Ved større affeksjon må tarmsegmentet fjernes. En opererer i region for region i buken og fjerner alt synlig tumorvev. Normale peritonealflater røres normalt ikke. En starter ofte med omentectomi. Deretter gjøres ofte endelig kirurgi i bekkenet med peritonectomi og reseksjon av rektum og genitalia interna ved behov. Reseksjon av peritoneum parakoliskog behov for tykktarmskirurgi vurderes. Deretter vurderes behovet for reseksjon av peritoneum på diafragmakupler, galleblære og milt. CRS-inngrep tar ofte 6–9 timer før etterfølgende HIPEC som forlenger inngrepet med 2-3 timer. Reoperasjoner på grunn av infeksjoner, tarmslyng, blødning eller lekkasjer kan bli nødvendig (10-15 %). Median liggetid på Radiumhospitalet er 9 dager etter operasjon, men kan hos enkelte være betydelig lenger.

Hyperterm intraperitoneal kjemoterapi (HIPEC)

Dersom en oppnår maksimal cytoreduksjon (CC 0(–1)) gis det påfølgende HIPEC.

Ved å administrere cytostatika intraperitonealt kan konsentrasjonen i skyllevæsken økes betydelig i forhold til om det ble gitt intravenøst. For å forsterke effekten av cytostatika varmes denne opp slik at væsken i bukhulen holder 41–42 °C under hele perfusjonen (90 minutter). Mitomycin C (35 mg/m2, maks 70 mg) er den cellegiften som er best dokumentert ved HIPEC og mest brukt internasjonalt. Denne cellegiften har mange gunstige farmakokinetiske egenskaper ved intraperitoneal bruk, hemmer DNA syntesen i kreftcellene og har økt cytotoksisk virkning ved oppvarming (437). En bruker en hjerte-lunge-maskin til å distribuere cellegiften i bukhulen med stor flow og for å varme opp til  ønsket temperatur.

Inklusjonskriterier for CRS-Hipec

  • Begrenset utbredelse av synkrone eller metakrone peritoneale metastaser fra tykk- og endetarmskreft uten tegn til annen systemisk kreftsykdom.
  • Mucinøs intraabdominal tumorutbredelse fra appendix vermiformis (pseudomyxoma peritonei (PMP)), uavhengig av tumorutbredelse
  • Begrenset utbredelse av abdominalt mesoteliom
  • (Vedrørende second-look ved tykk- og endetarmskreft – se pkt 13.2.10)

Eksklusjonskriterier

  • Sentrale glandelmetastaser etter utredning ved bruk av CT, MR, evt. PET eller laparoscopi
  • Ikke-resektable organmetastaser
  • Peritoneale metastaser på større avsnitt av tynntarmen (gjelder ikke ved PMP)
  • Peritoneal Cancer Index (PCI) (426) over 20–25 (gjelder ikke v. PMP)
  • ECOG performance status ≥ 2-3
  • Betydelig komorbiditet
  • Tumorprogresjon under pågående kjemoterapi
  • Utilgjengelig bukhule på grunn av omfattende adheranser
  • Signetringcelledifferensiering (relativ kontraindikasjon)

Synkrone peritoneale metastaser

Ved påvisning av peritoneale metastaser under pågående primæroperasjon av tykk- og endetarmskreft på eget sykehus anbefales at primærtumor fjernes, men at det gjøres minst mulig utløsning av carcinomatose. Tumorvev tenderer til å vokse fast i fibrøse adheranser og vanskeliggjør endelig kirurgi. Aktuelle pasienter bør henvises til Oslo universitetssykehus for CRS med HIPEC.

Behandlingen med CRS-HIPEC kan utføres på ulike tidspunkt, ved primærdiagnose eller seinere. A) Primær kirurgi  av tumor og peritoneale metastaser i den nasjonale behandlingstjenesten, og HIPEC på slutten av operasjonen; B) Primærbehandling på eget sykehus og overførsel til behandlingstjenesten for CRS-HIPEC innen ca. 2 uker; C) Primærbehandling på eget sykehus og deretter oppstart av systemisk kjemoterapi. Pas. kan da vurderes for CRS-HIPEC i behandlingstjenesten etter noen kurer med systemisk kjemoterapi eller etter 6 måneders behandling.

Ved synkrone, peritoneale metastaser og ubehandlet primær tykk- og endetarmskreft har en lite informasjon om sykdommens utvikling over tid. Primær reseksjon av tumor og peritoneale metastaser kan allikevel i en del situasjoner være aktuelt i den nasjonale behandlingstjenesten. Følgende forhold tas alltid med i vurderingen:

  • Alder: Hos en ung pasient vil en tøye inklusjonskriteriene mot mer aggressiv kirurgi, både da omfattende behandling tolereres bedre i ung alder, og da potensiell gevinst er større. Dette kan tale for å forsøke å fjerne peritoneale metastaser i samme seanse. Ved høy alder er det mer naturlig å gjøre primærkirurgien ved eget sykehus først, før CRS-HIPEC vurderes i den nasjonale behandlingstjenesten når funn ved primærbehandlingen er kjent.
  • Lymfeknutemetastaser: Mistanke om mange lymfeknutemetastaser ved CT-utredning taler for primærkirurgi på eget sykehus da prognosen ved samtidig lymfeknutemetastaser er dårlig og dette øker behovet for systemisk kjemoterapi.  CRS-HIPEC kan vurderes i den nasjonale behandlingstjenesten etter systemisk kjemoterapi.
  • Ileus/subileus: Et akutt passasjehinder i tarm vil ofte nødvendiggjøre snarlig kirurgi på eget sykehus. Vi anbefaler at primærtumor fjernes om mulig, alternativt at tarmen avlastes. Ved begrenset peritoneal sykdom kan CRS-HIPEC vurderes i ettertid i behandlingstjenesten.
  • Operable, synkrone lever- eller lungemetastaser: Peritoneum er her ikke lenger barriere for videre sykdomsspreding, og systemisk behandling må vurderes. Dette vil tale for at primærcanceren behandles ved eget sykehus. Håndtering av peritoneal sykdomsutbredelse kan diskuteres med behandlingstjenesten.

Metakrone peritoneale metastaser

Dersom en pasient med tykk- og endetarmskreft utvikler peritoneale metastaser etter primærkirurgien er fullført, kan det være aktuelt med CRS-HIPEC i slik metakron setting. Resultatene er best om pasienten henvises når carcinomatosen oppdages, og ikke etter at kjemoterapi har sviktet (432). Se inklusjons- og eksklusjonskriteriene over.

Second-look

Second-look operasjon 6–12 måneder etter primæroperasjonen bør vurderes hos asymptomatiske pasienter i god almentilstand som primært fikk utført antatt kurativ operasjon, men som man vet har høy risiko for utvikling av peritoneal carcinomatose, nemlig ved (438):

  • iatrogen perforasjon i tumorområdet
  • metastaser til ovarier
  • carcinomatose makroscopisk radikalt fjernet ved primæroperasjon

Eventuell second-look operasjon bør drøftes med Radiumhospitalet; om, når, hvorhen og hvordan slik operasjon skal gjøres. En velger ofte å gi denne gruppen 6 måneder systemisk kjemoterapi etterfulgt av 3 måneder observasjon uten behandling før CRS-HIPEC. Det presiseres at det ved second-look behandling på nevnte indikasjoner er vanlig å gi HIPEC også om tumor ikke lenger kan påvises i bukhulen (profylaktisk) da ny carcinomatose ellers er vanlig.