10.1 Preoperativ (neoadjuvant) strålebehandling

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 5. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr - IS-2644
  • ISBN - 978-82-8081-505-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 20.06.2017
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 11.08.2017
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
Preoperativ strålebehandling, 2 Gy x 25, med kjemoterapi (kapecitabin eller nordisk FLv i doser tilpasset samtidig strålebehandling) anbefales ved T4-svulst og for svulster uavhengig av T-stadium der avstanden fra mesorektal fascie til tumor/satelittumor er ≤ 2 mm på MR eller patologisk kapselkledd lymfeknute (radiologisk vurdert som sikker malign) er ≤ 1 mm på MR A
Strålebehandling bør tilbys ved sikkert patologiske lymfeknuter utenfor den mesorektale fascie (laterale lymfeknuter, lymfeknuter i lysken) D
Til pasienter >75 år med redusert funksjonsnivå og/eller alvorlig komorbiditet og til pasienter i redusert allmenntilstand, eller pasienter med synkrone metastaser, kan preoperativ strålebehandling med 5 Gy x 5 være et alternativ C

Strålebehandling av endetarmskreft gis for å redusere risiko for lokalt tilbakefall. Strålebehandling gir størrelsesreduksjon av svulsten, evt ”downstaging”, og øker dermed muligheten for å oppnå radikal kirurgi av lokalavanserte svulster. Strålefeltet omfatter svulsten og mesorektum, men også regionale lymfeknuteregioner som ikke blir fjernet ved kirurgi.

Alle pasienter med endetarmskreft blir registrert i Nasjonalt kvalitetsregister for tykk- og endetarmskreft, og rapporter derfra viser at andelen pasienter som får strålebehandling har økt de siste 20 år fra 5% i 1996 til 44% i 2013 (1).

Primært resektabel endetarmskreft T2-2N0-2

Primært resektabel endetarmskreft er en heterogen gruppe, fra små tidlige svulster til store svulster med høy risiko for residiv. Dette gjør at resultatene i studier varierer mye avhengig av pasientutvalget. Preoperativ strålebehandling av primært resektabel endetarmskreft har vært undersøkt i store randomiserte studier, spesielt i Sverige og Nederland (327-329).

Det er vist at konvensjonell strålebehandling gir bedre resultater med samtidig kjemoterapi,  5-FU eller capecitabine, enn strålebehandling alene (330;331) og er assosiert med akseptabel akutt- og sentoksisitet (332-335).

Preoperativ kjemoradioterapi har vist seg å ha bedre effekt enn postoperativ kjemoradioterapi ved lokalavansert endetarmskreft, og det er mindre bivirkninger (336;337). Årsakene kan være forskjeller i tumorcellenes strålefølsomhet og ulikt tynntarmsvolum som bestråles da det etter rektumkirurgi er mer tynntarm i det lille bekken, spesielt etter rektumamputasjon, og tynntarmen er ofte fiksert.

Ved primært operabel svulst er preoperativ strålebehandling med konvensjonell behandlingstid (2 Gy x 25, eventuelt 1,8 Gy x 28) samtidig med cytostatika, eller kort behandlingstid (5 Gy x 5), vist i randomiserte studier og meta-analyser å redusere forekomsten av lokale residiv med cirka 50 %, også ved bruk av TME-kirurgi (329;338). Det er store forskjeller i praksis i Europa. I Norge har anbefalingene i stor grad vært basert på risikofaktorer knyttet til reseksjonsmarginen. Studier viser at kort avstand til circumferensiell reseksjonsmargin (CRM) gir økt risiko for lokalt residiv (339;340)+ , og det er kjent at T4 svulster med organinnvekst (T4b) har høyere risiko for tilbakefall. Avstand til CRM kan predikeres ved avstand til mesorektale fascie (MRF) på MR (125)+ . Det anbefales derfor at pasienter med kort avstand til MRF eller med lymfeknuter på bekkenveggen, tilbys preoperativ kjemoradioterapi.

Nye resultater viser at > 2 mm avstand fra tumor/patologisk lymfeknute til MRF er tilstrekkelig for å predikere fri CRM (341-343). Det er grunn til å tro at kort avstand til mistenkt patologisk lymfeknute med intakt kapsel gir mindre risiko for residiv enn kort avstand til primærtumor. Det anbefales preoperativ strålebehandling hvis avstanden fra tumor/satelittumor til MRF er ≤ 2mm, eller ≤ 1 mm fra patologisk lymfeknute.

I nedre del av rektum der det anatomisk er lite mesorektalt fett og kort avstand til m. levator ani, kan det være vanskelig å avgjøre riktig behandling. Distale svulster har høyere risiko for residiv, men kan ofte opereres med kirurgisk gode marginer. Tilsvarende vil det ofte være kort avstand og lite mesorektalt fett ved svulster an mot nedre fremre rektumvegg, med liten margin mot for eksempel prostata. Dersom det ikke er gjennombrudd av tarmveggen i dette området, kan en vurdere å utelate strålebehandling. Dette innebærer at det vil være indikasjon for kjemoradioterapi ved de fleste helt distale svulster med T-stadium > T1. Der en er i tvil om pasienten tåler eller har nytte av kjemoradioterapi, kan dette utelates også ved T2-svulster (344).

I den senere tid er det publisert mange artikler som omhandler MR og betydningen av ytterligere risikofaktorer, både for lokalt og systemisk tilbakefall. Tumors dybdevekst, målt som T3a-b-c-d (345) + og ekstramural karinnvekst (EMVI) (ref) er faktorer som ser ut til å ha prognostisk betydning. En kan vurdere preoperativ strålebehandling til pasienter med T3c og T3d tumor.

Neoadjuvant kjemoterapi og/eller intensivert kjemoterapi av de mest lokalavanserte (T3–4, N+, ekstramural karinvekst), men operable svulstene, er undersøkt i en rekke fase II studier med ulike kombinasjoner av cytostatika, før og /eller konkomitant med strålebehandling. Resultatet har vært økt grad av patologisk komplett remisjon og færre lokale residiv, mer bivirkninger, men ikke flere sfinkterbevarende inngrep eller bedret total overlevelse (346-348). Den pågående RAPIDO studien (349) vil forhåpentligvis kunne gi svar på noen av disse sentrale spørsmålene. Neoadjuvant kjemoterapi og eventuelt kort strålebehandling kan vurderes i individuelle tilfeller, hvor en anser risiko for fjernmetastaser som spesielt høy.

Primært ikke-resektabel endetarmskreft

Lokalt avansert svulst forekommer hos ca 10–15 % av pasientene med endetarmskreft. Det vil si at svulsten vokser inn i omgivende organer (T4) eller helt inn  til den mesorektale fascien eller mot bekkenveggen (350). Dersom det er mistanke om innvekst i nærliggende organer som blære, prostata eller gynekologiske organer (T4b, TNM 7), bør pasienten behandles ved sentra med erfaring i multiviscerale reseksjoner. Standardbehandling er preoperativ strålebehandling mot primærsvulst og lymfeknuter sammen med cytostatika (kjemoradioterapi). Studier har vist resektabilitet på opp til 80 %, komplett patologisk respons hos ca. 15–20 %, og blant de opererte, langtidsoverlevelse på 50–65 % (351-353).

Hos pasienter med synkrone metastaser, redusert almenntilstand eller høy alder kan kort strålebehandling med 5 Gy x 5 og kirurgi etter 6–8 uker være et alternativ (354-356). Ved potensielt resektabel tumor hvor kirurgi kan bli aktuelt, vil man ved planlegging av kort strålebehandling definere clinical target volume (CTV) på samme måte som ved ordinær strålebehandling (50 Gy). Den akutte toksisiteten er generelt lav, men sene tilfeller av alvorlig diare kan inntreffe. Innskrenkning av for eksempel øvre og fremre feltgrense kan vurderes ved høy alder, redusert allmenntilstand eller andre risikofaktorer (354).

Ved høytsittende tumores som kun har vokst inn mot, eller inn i peritoneum (T4a), og som kan fjernes kirurgisk med god margin, er det ingen klar evidens vedrørende preoperativ behandling. Enkelte anbefaler direkte kirurgi, andre 5 Gy x 5 eller kjemoradioterapi (357). Generelt anbefales primært ikke preoperativ strålebehandling, men er det innvekst i omslagsfolden eller man er i tvil om primær kirurgi gir god nok margin skal preoperativ kjemoradioterapi vurderes. Ved T4a eller hos stadium III (N+, >8 lymfeknuter identifisert) pasienter som ikke har fått preoperativ stråling bør man vurdere postoperativ kjemoterapi som ved sigmoideumcancer.

Inntegning av strålefelt

GTV (gross tumour volume):

Her tegner man inn kontur av primær tumor, oftest inklusive hele omkretsen av tarmlumen, idet det er vanskelig å skille tumorutbredelsen tydelig fra normal tarmslimhinne ut fra MR og CT.

I tillegg tegnes inn de lymfeknuter eller tumordeposisjoner som oppfattes som malignt vev.

CTV (clinical target volume):

Inntegning av margin rundt GTV med tanke på mikroskopisk sykdom, med de naturlige avgrensninger som vev omkring utgjør, det vil si i hovedsak muskulatur og skjelett strukturer. ”Stort” CTV tar høyde for dekning av de lymfeknutestasjoner som skal inkluderes, mens ”boost” CTV legges som margin rundt GTV.

Følgende anbefales inkludert hos alle:

CTV_T_50

  • Presacralområdet
  • Mesorektum inkludert fascien fra promontoriet/rektalis superiorkarene og ned til nivået der m levator ani går inn i rektumveggen. Dette blir vanligvis nedre grense for CTV (bør være minimum 2cm fra GTV). M levator ani inkluderes med noen mm margin.
  • Laterale lymfeknuter:
    • Iliaca interna fra promontorienivå/delingen av illiaca communis
    • Obturator-knuter (kan utelates ved T3N0 beliggende over omslagsfold/>10cm fra   analåpning)

Inkluderes hos utvalgte pasienter:

  • Iliaca eksterna knuter:
    • T4 svulster med klar innvekst i fremre organer
    • ved metastase i lyske
    • ved store metastaser i obturatorgebetet
    • Lysker:
      • inkluderes ved innvekst i nedre 1/3 av vagina  eller betydelig infiltrasjon i følgende organ: ischiorektalfossa ,analkanal eller sfinkterapparatet.

CTV rundt kar tegnes med 7mm margin eller mot begrensende anatomiske strukturer. Ventralt for iliaca externa må margin vurderes opp mot risiko for metastase kontra risiko for tynntarmstoksisitet hos den enkelte pasient.

Lave tumores (< 5-6 cm fra analåpningen)

Analkanal og sfinkter inkluderes med 5-10 mm margin. Ved stor tumorinfiltrasjon i fossa ischiorektalis inkluderes dette området i sin helhet.

Kjemoterapi

Kjemoterapi konkomitant med strålebehandling gis i noe reduserte doser for enten kapecitabin eller nordisk FLV, sammenlignet med palliativ kjemoterapi alene. Dette for å minske toxisitet av behandlingen.

Doseringen er kapecitabin 825 mg/m2 morgen og kveld dagene for strålebehandling med start kvelden før og siste kapsler om morgenen før helg eller helligdag. Eventuelt kan man gi kapecitabine morgen og kveld alle dager med strålebehandling. Alternativt FLV-stråle med 5 FU 400 mg/m2 og Leukovorin 100 mg i.v. gitt ca 45 min før strålefraksjon 1, 2, 11, 12, 21 og 22. Evaluering av preoperativ strålebehandling gjøres med MR bekken, CT thorax/abdomen og evt rektoskopi 4-6 uker etter avsluttet behandling. Deretter operasjon i løpet av ca 2 uker.