Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm

Anbefalinger i kapittel 1 Innledning

    1.1 Forholdet mellom volum og kvalitet Grad
    Elektiv kirurgisk behandling av kreft i tykk- og endetarm skal utføres av spesialister i gastroenterologisk kirurgi med hovedvirke innen colorectalkirurgi. Institusjoner med alenespesialister eller vikarbasert faglighet bør som hovedregel avstå fra elektiv behandling av tykk- og endetarmskreft D
    Sykehus hvor det kun opereres 5 eller færre tilfeller av endetarmskreft per år bør avstå fra elektiv kirurgi av endetarmskreft C
    Sykehus som behandler pasienter med tykk- og endetarmskreft skal ha formelle tverrfaglige team hvor utredning og behandling diskuteres D
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 4 Arvelig tykk- og endetarmskreft

    4.1 Hnevisningskriterier til genetisk veiledning og utredning Grad
    IHC-undersøkelse av dMMR genuttrykk bør utføres i svulstvev fra alle pasienter med tykk- og endetarmskreft < 60 år B
    4.2.1 Lynchs syndrom (LS) /hereditær non-polyppose tykk- og endetarmskreft (HNPCC) Grad
    Pasienter med holdepunkt for Lynch syndrom bør få tilbud om genetisk veiledning D
    Pasienter med Lynch syndrom og påvist genfeil bør koloskoperes hvert annet år fra 25 års alder. Hvis tubulære adenomer påvises, bør det gjøres årlige koloskopier D
    Genetiker henviser pasienter med Lynch syndrom og påvist genfeil til relevant spesialist for andre Lynch syndrom-assosierte kreftformer for adekvat kontrollopplegg C
    4.2.2 Polypposesyndromer Grad
    Pasienter med risiko for FAP bør sigmoidoskoperes fra 10–12 års alder. Dersom man finner polypper i endetarmen, skal pasienten koloskoperes. Øvre endoskopi bør starte ved 25–30 års alder D
    Pasienter med attenuert familiær adenomatøs polypose følges opp på samme måte som polyposepasienter (FAP) C
    4.2.3 Grad
    Pasienter med familiær tykk- og endetarmskreft og deres førstegradsslektninger bør følges opp med koloskopi hvert 5. år fra fylte 40 år C
    4.3.1 Lynchs syndrom Grad
    Tykk- og endetarmskreft hos pasienter med Lynch syndrom behandles oftest som sporadisk kreft, men subtotal kolektomi eller total kolektomi bør vurderes, spesielt ved synkron kreft eller ved multiple polypper D
    Pasienter med Lynch syndrom som har gjenværende tykktarm/endetarm, bør overvåkes med koloskopi etter avsluttet 5 års kontroll ikke sjeldnere enn hvert annet år, etter indivduell vurdering til 70–75 år D
    Pasienter med FAP bør proktokolektomeres profylaktisk ved 15–25 års alder. Hvis grov atypi påvises tidligere er det absolutt operasjonsindikasjon. Ileoanalt reservoir må vurderes D
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 5 Polypper, inklusiv dysplasi ved ulcerøs kolitt

    5.6 Oppfølging Grad
    Ved stykkevis fjerning av store adenomer eller ved usikker margin anbefales kontroll innen 6 mnd,deretter følges algoritmen D
    Ved radikal fjerning av maligne polypper med vurderbare render bør tomten kontrolleres ved koloskopi innen 3 måneder inntil tilheling og igjen innen ett år D
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 6 Diagnostikk og utredning

    6.2 Tykktarmskreft Grad
    Koloskopi med biopsi er primær metode for diagnostikk av tykktarmskreft
    Ved ufullstendig koloskopi er CT-kolografi indisert som komplementær metode A
    CT-kolografi er et alternativ til koloskopi for deteksjon av kolorektale lesjoner ≥1cm A
    CT-kolografi kan utføres som primærundersøkelse hos pasienter > 75 år med redusert funksjonsnivå og/eller alvorlig komorbiditet i stedet for koloskopi C
    CT-thorax, abdomen og bekken er basis for vurdering av TNM-status D
    6.3.1 Primærdiagnostikk Grad
    Ano-rektoskopi med biopsi og måling av avstand fra analåpning til nedre kant av tumor skal alltid utføres D
    6.3.2 Preoperativ utredning Grad
    Dedikert høyoppløselig MR-undersøkelse med overflatespole skal brukes i primærutredning av endetarmskreft for TN-stadium B
    MR undersøkelsen skal kartlegge tumors lokalisasjon i rektum og tilleggsrisikofaktorer som tumors avstand til MRF, ekstramural tumordybde, ekstramural veneinnvekst ogmucinøs tumor B
    Det anbefales bruk av standardisert skjematisk radiologisk rapport B
    Usikre mesorektale lymfeknuter bør ikke gis avgjørende betydning ved valg av preoperativ terapi D
    På grunn av usikre kriterier for responsevaluering med MR, bør første diagnostiske MR primært legges til grunn for planlegging av reseksjon D
    Rektal ultralyd anbefales ved stadieinndeling av T1 og T2 svulster B
    CT-thorax, abdomen og bekken anbefales ved utredning av endetarmskreft for M stadium. Se anbefaling under tykktarmsavsnittet D
    Utredning og behandling bør organiseres som et kompakt pasientforløp med standardiserte tidsfrister for alle ledd i prosessen
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 7 Perioperativ behandling ved kirurgi for kreft i tykk- og endetarm

Anbefalinger i kapittel 8 Tykktarmskreft uten metastaser

    8.1.2 Omfanget av tarmreseksjon Grad
    Ved tykktarmskreft anbefales reseksjon av tumorbærende tarmsegment med 10 cm fri margin, men ved tumor i rektosigmoidovergangen er 5 cm distal margin tilstrekkelig D
    Tarmreseksjonens omfang vil som regel være bestemt av sirkulasjonsforholdene i tarmen etter gjennomført lymfeknutedisseksjon med tilhørende deling av karene D
    Inngrep med kurativt siktemål for tykktarmskreft skal gjøres med minst en komplett D2 reseksjon eller D3 reseksjon D
    8.1.2 Omfanget av tarmreseksjon Grad
    Ved tykktarmskreft anbefales reseksjon av tumorbærende tarmsegment med 10 cm fri margin, men ved tumor i rektosigmoidovergangen er 5 cm distal margin tilstrekkelig D
    Tarmreseksjonens omfang vil som regel være bestemt av sirkulasjonsforholdene i tarmen etter gjennomført lymfeknutedisseksjon med tilhørende deling av karene D
    Inngrep med kurativt siktemål for tykktarmskreft skal gjøres med minst en komplett D2 reseksjon eller D3 reseksjon D
    8.1.3 Disseksjon rundt primærtumor / mesokolisk plan Grad
    Disseksjon rundt primærtumor og tilhørende tarmkrøs gjøres nøyaktig og i det mesokoliske plan. Dersom planet er brutt av tumorvev, må det utføres utvidet en bloc reseksjon D
    8.2.1 Akutt innleggelse pga perforasjon
    Ved perforasjon må pasienter opereres
    8.2.2 Akutt innleggelse pga tykktarmsileus
    Ved tykktarmsileus, anbefales reseksjon med anastomose, reseksjon uten anastomose, eller avlastende stomi
    Stent kan benyttes som «bro» til senere kirurgi for pasienter i redusert allmenntilstand eller ved palliasjon (førstevalg dersom palliativ kjemoterapi er aktuelt)
    8.5.1 Adenokarsinom i appendix vermiformis Grad
    Ved adenokarsinom i appendix er høyresidig hemikolektomi standardprosedyre C
    8.5.1 Adenokarsinom i appendix vermiformis Grad
    Ved adenokarsinom i appendix er høyresidig hemikolektomi standardprosedyre C
    8.5.2 Pseudomyxoma peritonei Grad
    Pseudomyxoma peritonei behandles med maksimal cytoreduktiv kirurgi (CRS) og direkte etterfølgende hyperterm intraabdominal kjemoterapi (HIPEC) med mitomycin C C

    Anbefalinger for adjuvant behandling

    Stadium III (Dukes C)

    8.6.5 Anbefalinger for adjuvant behandling, stadium III (Dukes C) Grad
    Pasienter < 75 år med påviste lymfeknutemetastaser (Stadium III) anbefales adjuvant kjemoterapi A
    For pasienter < 70 år vurderes kombinasjonsbehandling med 5-FU/folinat eller kapecitabin og oxaliplatin (FLOX, XELOX eller FOLFOX4 i 6 måneder) A
    For pasienter 70–75 år vurderes monoterapi med 5-FU/folinat som 12 FLv eller 8 kurer kapecitabin B
    For pasienter over 75 år vurderes monoterapi behandling basert på funksjonsnivå, allmenntilstand og komorbiditet D

    Høyrisiko stadium II (Dukes B)

    8.6.6 Anbefalinger for adjuvant behandling, høyrisiko stadium II (Dukes B) Grad
    Mikrosatelitt status i primærtumor bør avklares B
    Pasienter med påvist høy mikrosatelitt instabilitet (MSI) har god prognose og minimal effekt av 5-FU, de trenger ikke adjuvant behandling A

    Pasienter <75 år med mikrosatelittstabile svulster med ett av de følgende karakteristika skal vurderes for adjuvant behandling

    • pT4 tumor
    • Påvist perforasjon nær tumor (før/under operasjonen)
    • Hvis totalt antall undersøkte lymfeknuter er ≤ 12
    C
    Behandling gis som monoterapi med 5-FU/folinat eller kapecitabin over 6 måneder B
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 9 Kirurgisk behandling av endetarmskreft uten fjernmetastaser

    9.1 Grad
    Total mesorektal eksisjon (TME) er den anbefalte kirurgiske teknikk ved operativ behandling av endetarmskreft. Ved tumor i øvre del av rektum er PME likeverdig forutsatt 5 cm reseksjonsmargin i mesorektum distalt for tumor C
    Helt distalt i endetarmen kan en margin ned mot 1 cm være adekvat når dette er nødvendig for anastomosering B
    9.2 Grad
    Skylling av endetarmsstumpen før anastomose anbefales for å unngå anastomoseresidiv B
    Bruk av avlastende stomi ved lave anastomoser reduserer forekomsten av klinisk anastomoselekkasje A
    T1-, sm 1-cancere under 3 cm i diameter som ikke har høyrisiko patologiske egenskaper, kan behandles med TEM B
    Pasienter med overveiende sannsynlige lymfeknutemetastaser på bekkenveggen kan tilbys preoperativ strålebehandling, men det er ikke holdepunkter for at kirurgi på bekkenveggen gir bedre lokal kontroll eller overlevelse
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 10 Onkologisk behandling av endetarmskreft

    10.1 Preoperativ (neoadjuvant) strålebehandling Grad
    Preoperativ strålebehandling, 2 Gy x 25, med kjemoterapi (kapecitabin eller nordisk FLv i doser tilpasset samtidig strålebehandling) anbefales ved T4-svulst og for svulster uavhengig av T-stadium der avstanden fra mesorektal fascie til tumor/satelittumor er ≤ 2 mm på MR eller patologisk kapselkledd lymfeknute (radiologisk vurdert som sikker malign) er ≤ 1 mm på MR A
    Strålebehandling bør tilbys ved sikkert patologiske lymfeknuter utenfor den mesorektale fascie (laterale lymfeknuter, lymfeknuter i lysken) D
    Til pasienter >75 år med redusert funksjonsnivå og/eller alvorlig komorbiditet og til pasienter i redusert allmenntilstand, eller pasienter med synkrone metastaser, kan preoperativ strålebehandling med 5 Gy x 5 være et alternativ C
    10.2 Postoperativ (adjuvant) stålebehandling Grad

    Postoperativ strålebehandling 2Gy x 25 kombinert med kjemoterapi (kapecitabin eller nordisk FLv i doser tilpasset samtidig strålebehandling), anbefales ved:

    • Mikroskopisk (CRM ≤ 1mm) eller makroskopisk ikke-radikal reseksjon (R1 eller R2)
    • Per- eller preoperativ tumorperforasjon eller tumornær perforasjon
    • Patologisk oppdaget T4b-tumor som ikke er strålebehandlet preoperativt
    A
    10.3 Postoperativ (adjuvant) kjemoterapi
    Pasienter operert for endetarmskreft etter neoadjuvant radiokjemoterapi tilbys ikke adjuvant kjemoterapi som standardbehandling
    Adjuvant kjemoterapi kan eventuelt vurderes individuelt ved risikofaktorer
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 11 Behandling av lokalt residiv av endetarmskreft

Anbefalinger i kapittel 12 Behandling av resektable og potensielt resektable levermetastaser

    12.2 Diagnostikk Grad
    Leverbiopsi er kun indisert hvis pasienten ikke skal/kan opereres for levermetastaser eller diagnosen ikke er radiologisk sikker C
    Operasjonsindikasjon kan foreligge selv ved ekstrahepatiske manifestasjoner D
    12.3 Kirurgisk behandling av levermetastaser
    Pasienter som er aktuelle for leverreseksjon skal vurderes i tverrfaglig team
    Leverreseksjon er eneste kurative mulighet ved levermetastaser, og skal tilbys pasienter som kan få utført radikal reseksjon med adekvat fremtidig leverrest (FLR)
    Leversparende kirurgi gjennomføres hvis mulig, FLR bør være større enn 30 %
    Pasienter som tilbys reseksjon og som har fått neoadjuvant kjemoterapi bør ha respons eller stabil sykdom på kjemoterapi
    12.4.2 Perioperativ (neoadjuvant/adjuvant) kjemoterapi
    Pasienter < 75 år, ECOG 0 og forhøyet CEA, med resektable levermetastaser, bør tilbys perioperativ kjemoterapi
    Pasienter med lav CEA, enkelt resektable og metakrone metastaser kan opereres uten preoperativ kjemoterapi. Postoperativ behandling skal vurderes avhengig av ECOG status og eventuelt tidligere behandling
    12.5 Kjemoterapi ved potensielt resektable metastaser Grad
    Ved potensielt resektable levermetastaser anbefales et kjemoterapiregime med høyest mulig responsrate frem til eventuell reseksjon. Dette innebærer kombinasjonsregime med 5FU og oksaliplatin eller irinotecan, eventuelt i kombinasjon med antistoff C
    12.6 Behandlingsrekkefølge ved levermetastaser på diagnosetidspunktet for tykk- eller endetarmskreft Grad
    Som regel vil man ved primærtumor i tykktarm og synkrone levermetastaser starte behandling med kjemoterapi og deretter vurdere om det skal gjøres samtidig reseksjon av primærtumor og levermetastaser eller tarmreseksjon/leverreseksjon først. Vanligvis prioriteres den mest avanserte sykdomsmanifestasjonen først D
    Hos pasienter med endetarmskreft som har gjennomført neoadjuvant behandling og har resektabel primærtumor og metastaser, bør det vurderes å gjennomføre lever-resekjonen først (minste inngrep), deretter reseksjon av primærtumor D
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 13 Resektable ekstrahepatiske metastaser fra tykk- og endetarmskreft

    13.1 Grad

    Inntil resultater av kontrollerte undersøkelser foreligger, anbefales det at lungemetastaser fra tykk- og endetarmskreft kan opereres

    • Som hovedregel bør rekkefølgen være at lungemetastaser opereres sist
    • Forutsetninger for operativ behandling er at:
      • Det ikke foreligger kreftsykdom utenfor lungene
      • Alle metastaser kan fjernes radikalt
    • Forhold som svekker indikasjon for operasjon for lungemetastase:
      • Kort tid fra behandling av primærtumor til funn av lungemetastase
      • Flere lungemetastaser
      • Engasjement av flere lungelapper
      • Forhøyet CEA
      • Levermetastaser
      • Påviste lymfeknutemetastaser i lungehilus
    C
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 14 Behandling av ikke-kurable metastaser

    14.3 Grad
    Behandlingsstrategi avhenger av om det er ønskelig med rask tumorregresjon på grunn av symptomer eller komplikasjoner forårsaket av tumor, eller om behandlingen først og fremst har som mål å hindre videre progresjon og forlenge levetid A
    Kjemoterapi anses som den viktigste komponenten av behandlingen
    5-FU kombinert med irinotekan eller oksaliplatin anses som likeverdige, og bivirkningsprofilen bør avgjøre hvilket regime som skal velges A
    Kjemoterapi gitt som infusjonsregimer kombinert med antistoff synes å gi størst regress C
    Dersom tumor er RAS villtype og pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0-1) gir 1. linjes behandling med EGFR hemmer kombinert med infusjonsregimene FOLFIRI eller FOLFOX størst tumorregress C
    Dersom tumor er RAS mutert og pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0-1) og tumorregress er ønskelig finnes flere kjemoterapikombinasjoner eventuelt i kombinasjon med bevacizumab B
    For pasienter som ikke er velegnet for antistoffbehandling kan FLOX/FLIRI være et alternativ D
    Eldre pasienter eller pasienter hvor det ikke er viktig å få tumorregress kan det etter vurdering tilbys kapecitabin, ev. i kombinasjon med bevacizumab, eller nordisk FLv A
    Dersom tumor er BRAF mutert og pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0-1) bør det i 1. linje vurderes trippelregimet FOLFOXIRI i kombinasjon med bevacizumab A
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 15 Palliativ behandling

Anbefalinger i kapittel 16 Systematisk oppfølging etter kurativ behandling for kreft i tykk - og endetarm

    16.3 Kontrollopplegg Grad
    Kontrollene gjennomføres hos pasientens fastlege, men den første kontrollen etter operasjon skal foretas av kirurg. Pasienter med endetarmskreft, som er operert med lav fremre reseksjon, kontrolleres hos kirurg D
    Det anbefales kontroll etter operasjon for lever- og/eller lungemetastaser med CT lever og lunger og måling av CEA hver 4. mnd i ett år og deretter halvårlig i til sammen 5 år
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 17 Patologi