Kirurgisk behandling

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i magesekken (ventrikkelkreft)
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 5
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2643
  • ISBN - 978-82-8081-404-3
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 25.05.2018
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.12.2007
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
  • Type I behandles med transthorakal eller transhiatal øsofagectomi/øsofagusreseksjon med anastomose på hals eller høyt i thorax.
  • Type II behandles som type I, alternativt med total gastrectomi og distal øsofagusreseksjon
  • Type III behandles med total gastrectomi
D
Anbefalinger Grad
  • Splenektomi vurderes ved proksimal tumor og lokalisasjon mot ventrikkelens majorside. 
B
  • Ved cancer i corpus og antrum kan det ved intestinal type utføres distal reseksjon.
A
  • Ved diffus type må det enten utføres total gastrektomi eller ventrikkelreseksjon, forutsatt fri reseksjonskant ved frysesnitt.
A
  • Ved cancer i distale del utføres distal reseksjon uten splenektomi.
A
  • Ved total gastrectomi skal det alltid utføres frysesnitt av reseksjonsranden.
D
  • Resultatene ved laparoskopisk kirurgi synes så langt likeverdige med åpen tilgang.
B
Anbefalinger Grad Nivå
  • Ved kurativ kirurgi utføres modifisert D2 lymfeknutedisseksjon
A 1b
 

Operatør bør ha gastroskopert pasienten, slik at en kan danne seg et så nøyaktig bilde som mulig av svulstens lokalisasjon og utbredelse.

Innvekst av svulsten til bakre bukvegg, metastaser til lever (40), lunge og peritoneum og/eller påvisning av større mengder ascites er oftest kriterier for inoperabilitet.

Reseksjonstype

Siewerts klassifikasjon er ikke relatert til prognose men brukes fortsatt av UICC til å klassifisere cardianære tumores. De fleste svulstene i den gastroøsofageale overgang (Siewert type I+II) klassifiseres som øsofaguscancer, mens svulster som sitter på ventrikkelsiden (Siewert type III) klassifiseres som ventrikkelcancer.  Klassifikasjonen er nyttig til planlegging av behandling som gjenspeiles i en trend mot å behandle type I + II cancer som øsofaguscancer og type III cancer som ventrikkelcancer (41).

Type III: beliggende vesentlig underZ-linjen: Behandles med total gastrektomi. (evidensgrad D)

type123

Ved lokalisasjon i proksimale del av ventrikkelen utføres gastrectomi. Det skal utføres frysesnitt av reseksjonsrand mot øsofagus, ettersom det er vist at så mange som 13 % av opererte pasienter ikke har fri øvre reseksjonskant mot øsofagus ved kun makroskopisk vurdering av resektat (42). Flere randomiserte kontrollerte studier har vurdert behovet for splenektomi ved ventrikkelcancer. I en studie av 505 pasienter med proksimal ventrikkelcancer uten tumor –infiltrasjon av curvatura major (T2-4/N0-2/M0) var splenektomi forbundet med høyere sykelighet og blodtap uten at 5-års overlevelse var påvirket, henholdsvis 75,1 % og 76,4 % i splenektomi og miltbevarende gruppe (43). Økt sykelighet og manglende effekt på overlevelse er også funnet i en annen RCT av 207 pasienter (44). 5- års overlevelse var her 54,8 % etter splenektomi og 48,8 % etter miltbevarende kirurgi. I dette materialet forelå ingen langtidsoverlevere blant pasienter med metastaseinfiltrerte lymfeknuter i milthilus (stasjon 10), selv om det ble utført fjerning av lymfeknuter ved stasjon 10 med eller uten splenektomi .

Splenektomi bør derfor etter gjeldende kunnskap kun utføres ved direkte tumorinnvekst i milthilus for R0 reseksjon eller ved mistanke om metastatiske lymfeknuter i milthilus[EJ1]  (45) . Rekonstruksjon- og anastomosetype er uten dokumentert betydning for komplikasjoner eller ernæringsforhold, og det foreligger ingen dokumentasjon for nytte av reservoar (46).

Ved cancer i corpus og antrum utføres ved intestinal type reseksjon. Ved diffus type må en enten utføre total gastrektomi eller sikre fri reseksjonskant med frysesnitt. Det er vist at proksimal reseksjonsmargin på 5 cm fra tumors palpable avgrensning er tilstrekkelig både for intestinal og diffus tumortype. Imidlertid krever svulster som har penetrert serosa (T4a) en større reseksjonsmargin, og en margin på 6 cm fra tumors proksimale avgrensning for begge typer er anbefalt (47)

Ved cancer i distal del utføres distal reseksjon uten splenektomi. Splenectomi øker postoperativ morbiditet og mortalitet (48). Ved innvekst i naboorganer anbefales reseksjon en bloc når operasjonen kan utføres kurativt.

Radikal laparoskopisk ventrikkelreseksjon og gastrektomi har vunnet stor utbredelse. Omlegging fra åpen til laparoskopisk tilgang er fundert på en antagelse om lavere sykelighet og like gode langtidsresultater. Enn så lenge er de fleste publikasjoner retrospektive sammenlignende studier og det er få og små randomiserte studier. Noen større sammenstillinger refereres her. I en randomisert studie av 296 pasienter med ventrikkelcancer (alle lokalisasjoner) gikk 128 til laparoskopisk reseksjon (LR) og 142 til åpen reseksjon (ÅR) (49). Antall lymfeknuter som ble høstet ved LR (29,3±11,8) var temmelig likt antallet ved ÅR (39,1 ±11,4) (p=0,574). Det var noe mindre blødning ved ved LR enn ÅR (258±80 min vs 194 ± 49), p<0,001). Tid til første mobilisering og flatus var statistisk kortere ved LR enn ÅR. Liggetiden var lang i begge grupper og henholdsvis 14 dager i LR og 18 dager ved ÅR (p=0,005).

En studie med randomisert inklusjon av 1056 pasienter vurderte sykelighet og dødelighet ved (LR) og åpen (ÅR) D2 reseksjon av fremskredet distal ventrikkelcancer (50). Primærendepunkt og utvalgstørrelse var basert på 3 års sykdomsfri overlevelse. Operasjonstiden var signifikant lengre (217 min ± 60 vs 186 min ± 53) ved LR og blødning mindre (105 ml ± 88 vs 117 ± 84) ved LR. Intraoperative komplikasjoner oppstod hos 4,8 % etter LR og 3,5 % etter ÅR. Postoperative komplikasjoner oppstod blant 15,2 % ved LR og 12,9 % ved ÅR, og dødelighet var henholdsvis 0,4 % og 0. Det var ingen statistisk forskjell i alvorlighet av komplikasjoner etter Clavien Dindo’s klassifikasjon.

En metaanalyse i regi av Cochrane vurderte laparoskopisk versus åpen gastrektomi ved ventrikkelcancer (51). 2528 pasienter hvorav 1288 LR og 1240 ÅR. Konklusjonen var at evidensgrunnlaget var lavt eller svært lavt. Død innen 30 dager var 6/1000 ved LR og 3/1000 ved ÅR, men de kunne ikke konkludert med noen forskjell. Data på alvorlige komplikasjoner innen 3 mnd (LR: 36/1000 vs 60/1000 ÅR ) eller alle komplikasjoner (LR 161/1000 versus ÅR 253/1000), behov for transfusjon og liggetid i sykehus var alle upresise. De kunne derfor ikke konkludere med fordeler eller øket risiko ved laparoskopisk- eller åpen reseksjon.

Langtidsoverlevelse finnes så langt kun fra retrospektivt sammenlignende studier. I en studie av 1874 pasienter med tidlig eller avansert ventrikkelcancer (alle lokalisasjoner) hvor 816 ble behandlet med ÅR og 1058 med LR ble det ikke funnet forskjeller i sykdomsfri overlevelse (52).

Lymfeknutedisseksjon

I randomiserte studier har man påvist øket komplikasjonsfrekvens etter utvidet lymfeknutedisseksjon (D2 fremfor D1 reseksjon). Det skal bemerkes at det i disse studiene ved D2 som standard ble utført milt- og pankreasreseksjon. Det ble ikke funnet forskjell i 5-års overlevelse mellom de to metodene. Imidlertid har man nå fra den nederlandske studien publisert resultater etter 15 års observasjonstid. Man finner da signifikant reduksjon i lokalt og regionalt residiv samt bedret cancer-relatert overlevelse (29% versus 21%) ved D2-reseksjon (53). Det anbefales derfor at pasienter som får utført kurativ operasjon for ventrikkelcancer opereres med D2 lymfeknutedisseksjon (minus stasjon 10) uten standard fjerning av milt eller distal pankreasreseksjon.

Antall lymfeknuter som ekstirperes/undersøkes er en god kvalitetsparameter både for kirurgien og patologien. Dette gir en pålitelig stadieinndeling som kan være nyttig for senere forskning, og det er en
sammenheng mellom antall undersøkte lymfeknuter og langtidsoverlevelse (54). Det bør derfor fjernes og undersøkes minst 16 lymfeknuter.

Postoperativt regime

Pasienten kan innta peroral næring umiddelbart etter total gastrektomi, eller så snart det ikke er tegn til ventrikkelretensjon ved distal reseksjon. Anastomosekontroll med vannløselig kontrast utføres ved klinisk mistanke om lekkasje.

Komplikasjoner

Av spesifikke kirurgiske komplikasjoner forekommer intraabdominale infeksjoner hos 5- 10 % og sårinfeksjoner hos 3 – 5 % av pasientene. Anastomoselekkasje etter total gastrectomi finnes hos under 5 % av pasientene (42).

Resultater

Standardisert preoperativ utredning, særlig med bruk av dedikert CT-undersøkelse, evt. supplert med eksplorativ laparoskopi, bør i høy grad identifisere pasienter som egner seg for kurativ kirurgi, palliative reseksjoner, stenting eller ingen intervensjon. Eksplorative laparotomier bør ikke forekomme hyppigere enn i 5 % av tilfellene. Av alle reseserte vil ca 50% være potensielt kurable med en postoperativ mortalitet på ca 2 %. Fem års total overlevelse hos kurativt opererte er 35-50 % (55). Det er i flere studier dokumentert at resultatene er bedre i høyvolumsentra enn i enheter som gjør et lite antall ventrikkelinngrep for cancer (56, 57).