Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne melanomer
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 6
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2664
  • ISBN - 978-82-8081-510-1
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 10.10.2017
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 15.11.2013
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
 

Norge er blant de land i verden med høyest forekomst av malignt melanom og insidensen er stigende (1). I løpet av de siste 5 år er det innført vaktpostdiagnostikk og det har kommet nye, mer effektive medikamenter i behandling av metastatisk sykdom. Det synes å være en mer aktiv holdning til kirurgi og stereotaktisk strålebehandling ved metastatisk sykdom. Det har også vært utvikling innen billeddiagnostikk med blant annet forbedring av ultralydteknikk og PET i kombinasjon med CT eller MR. Det finnes i dag ingen studier som dokumenterer nytten av rutineoppfølging av melanompasienter og bruk av billeddiagnostikk, og det finnes varierende anbefalinger i ulike nasjonale retningslinjer (2-8). De fleste studier er retrospektive og utført på et tidspunkt med færre behandlingsmodaliteter enn i dag. Noen studier peker på at hyppig bruk av billeddiagnostikk er lite kostnadseffektivt, mens andre peker på muligheten for bedret overlevelse ved å oppdage residiv tidlig mens de ennå er operable (9). Ny medikamentell behandling som signalveihemmere og immunterapi er innført i løpet av de siste 2-3 år.  Muligheten for å oppnå god effekt ved immunterapi avhenger blant annet av å starte behandlingen før pasienten har utviklet omfattende metastaser. Tidlig deteksjon av metastatisk sykdom kan ha betydning for pasientens prognose (10-13).  Anbefalinger om kontroll og oppfølging av malignt melanom har vært gjenstand for revisjon i flere land de senere år, og flere land som Danmark, Tyskland, Sveits og USA har innført nye anbefalinger om bruk av billeddiagnostikk hos undergrupper av pasienter (8).

Vel halvparten av alle pasienter behandlet for malignt melanom får residiv. Av disse er vel 20 % lokale residiv, 50 % i regionale lymfeknuter og 30 % som fjernmetastaser (10). Tumortykkelse (Breslow) er den viktigste prognostiske faktor (15). Selv om tidligere studier har vist at vel 60 % av residivene fanges opp av pasientene selv, vil kontrollene være viktige også for å gi pasienten trygghet og informasjon om sykdommen.  Høyere stadium tilsier økt risiko for residiv og metastaser. Tumortykkelse 0,76-1,5mm er forbundet med 25 % risiko for lokoregionale metastaser og tykkelse > 1,5 mm mer enn 50 % risiko. Tilsvarende er det ved tumortykkelse 0,76-1,5 mm 8 % risiko for fjernmetastaser, mens det ved 4 mm tykkelse er mer enn 70 % risiko (16). Grad av risiko bør gjenspeiles i kontrollenes hyppighet og innhold. Residiv kan komme etter mange år, men tall fra Kreftregisteret har vist størst risiko for høyriskogruppene IIB, IIC og III de første 2- 5 år (17). En retrospektiv studie viste at for stadium III skjer de fleste residiv i løpet av de første 2-3 år.(18).

Formålet med kontrollene

  • Å diagnostisere lokale og regionale residiv mens de fortsatt er operable.
  • Diagnostisere nye melanom (2–8 %).
  • Gi kunnskap om egenundersøkelse og gode solvaner. Kreftforeningen har en folder om «Hvordan sjekke egne føflekker» som kan bestilles for utdeling til pasienter.
  • Gi trygghet for pasienten.
  • Oppdage fjernmetastaser på et tidlig stadium hvor de ennå er operable eller egnet for medikamentell behandling.

Valg av billedmodalitet 

En stor multisenterstudie med over 10 000 pasienter viser at ultralyd har høyest sensitivitet for å påvise lokoregionalt residiv og PET-CT høyere sensitivitet enn CT på å oppdage fjernmetastaser (19). Hvis ultralyd benyttes i oppfølgingen av høyrisikopasienter, skal undersøkelsen gjøres av nærmeste lymfeknutestasjon ved primært malignt melanom på ekstremitet. Ved primært melanom på truncus kan tumor metastasere til glandelstasjon på motsatt side av kroppen. Ved melanom lokalisert superiort på rygg eller thorax, bør begge axiller og collum undersøkes. Er primærtumor lokalisert til bekken eller nedre del av abdomen, bør begge lysker undersøkes. Ved melanom lokalisert sentralt på truncus hvor det er usikkerhet om hvor lymfedrenasjen går, anbefales UL av både lysker og axiller bilateralt. I tillegg anbefales ultralydundersøkelse av arrområdet lokalt, samt områdene mellom lokalt arr og nærmeste lymfeknutestasjon for å påvise evt. in-transit metastaser. 

Ved ultralydvurdering av eventuelle metastatiske lymfeknuter anbefales følgende kriterier, basert på erfaring med vurdering av lymfeknuter ved malignt melanom (Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet):

  • Perifer perfusjon
  • Tap av sentralt ekko (inkludert dislokasjon mot periferien)
  • Ballongformet lymfeknute
  • Oppsvulmet/voluminøs del av lymfeknute
  • Område med lavere ekko enn lymfeknute for øvrig
  • Andre avvik i utseende i forhold til forventet ved aktuell lokalisasjon og som vekker mistanke.

De tre førstnevnte kriteriene er viktigst og inngår i «Berlin kriteriene» som er godt validerte (20). Vurdering av eventuelle in-transitmetastaser er enklere siden dette er tumordeposisjoner langs lymfebaner i områder man ikke forventer å finne lesjoner/knuter, typisk i det subcutane rom. Ved ultralyd fremstår disse som svært hypoekkoiske. Eventuell ultralydundersøkelse må utføres av lege med erfaring i lymfeknutediagnostikk, og helst med bred erfaring med melanompasienter.

Kontrollenes innhold

Anamnese: vekttap, smerter, andre nye symptomer.

Klinisk undersøkelse: inspeksjon og palpasjon av operasjonsarr, palpasjon av alle lymfeknutestasjoner, inspeksjon av hudoverflaten.

Ultralyd for påvisning av eventuelle lymfeknutestasjoner, satelitter og in-transit metastaser kan vurderes brukt ved stadium IB-III de første 3 år og deretter ved klinisk mistanke. PET-CT kan vurderes brukt for høyrisikogruppene IIB, IIC og III de første 3 år, deretter ved klinisk mistanke.

Pasienter med metastatisk sykdom utgjør en stor variasjon. De vil tilbys ulik behandling og derfor ulik grad av oppfølging. Se kapittel om metastatisk sykdom.

Blodprøver har foreløpig ingen plass i kontrollene. Kan vurderes ved stadium IV.

Andre grupper som har høyere risiko for residiv som for eksempel immunsupprimerte, pasienter med systemsykdom og gravide kan trenge tettere og mer langvarig oppfølging, men må vurderes individuelt.

Anbefalinger om kontrollenes hyppighet og bruk av billeddiagnostikk

Stadium 0 (TiS, Melanoma in situ): Én kontroll hos hudlege etter 3 måneder.

Stadium IA(T1aN0M0): Klinisk kontroll hver 3. måned i 2 år, deretter hver 6. måned i 1 år. Ingen rutinemessig bruk av billeddiagnostikk.

Stadium IB-IIA(T1bN0M0 – T3aN0M0): Klinisk kontroll hver 3. måned i 2 år, deretter hver 6.måned i 3 år. Det kan vurderes bruk av ultralyd hver 3. måned i 1 år, deretter hver 6. måned i 2 år. 

Stadium IIB-III(T3bN0M0 - T1-4N1-3M0): Klinisk kontroll hver 3.måned i 2 år, deretter hver 6.måned i 3 år. Det kan vurderes bruk av ultralyd hver 3. måned i 1 år, deretter hver 6. måned i 2 år, deretter årlig i 2 år, og evt. PET-CT etter 6, 18 og 30 måneder.

Stadium IV(M1): Individuell oppfølging. 

Referanse TNM/Stadium: AJCC 2010 (21)

Hvem skal følge opp pasientene?

Pasienter i stadium 0 tilbys en kontroll hos hudlege. For pasienter i Stadium I-IIA vil hudlegene ha hovedansvar for den initiale oppfølging. Etter en grundig førstegangskonsultasjon kan hudlege delegere videre oppfølging til fastlege med utgangspunkt i nasjonale retningslinjer. Det må da gis grundig informasjon om kontrollenes innhold, varighet og hyppighet.

For pasienter i stadium IIB og IIC skal hudlege ha hovedansvar, men kan delegere deler av oppfølging til fastlege. Hudlege må da skissere oppfølgningsopplegget for disse pasientene og gi grundig informasjon om kontrollenes innhold, varighet og hyppighet.

For stadium III bør hovedansvar for oppfølging tilfalle spesialist tilknyttet de sykehusene som utfører SN- diagnostikk og lymfeknutedisseksjon. Hvilken spesialist som har hovedansvar kan tilpasses lokale forhold avhengig av tradisjon og ressurser. Det kan være plastikkirurg, endokrinkirurg/generell kirurg, hudlege eller onkolog. Kontrollene kan fordeles mellom ulike spesialister der det er hensiktsmessig, men en spesialist må stå som hovedansvarlig og sørge for at evt. billedundersøkelser blir gjennomført.

Seneffekter

I 2017 ga Helsedirektoratet ut rapporten Seneffekter etter kreftbehandling. Faglige råd. Målgruppen for rapporten er klinikere og annet helsepersonell som er i kontakt med kreftpasienter, og pasienter som har vært gjennom kreftbehandling. Rapporten har kapitler om sekundær kreft, kardiovaskulære seneffekter, pulmonale seneffekter, hormonforstyrrelser etter kreftbehandling, seksualitet etter kreftbehandling, kognitive problemer, fatigue, langtidsbivirkninger etter behandling av hjernesvulst, psykososiale forhold, tann- og munnhuleproblemer, og spesielle forhold etter kreftbehandling hos barn.

Det planlegges også en oppdatert og utvidet rapport med flere nye temaer utgitt ved årsskiftet 2017/2018.

Det er særlig viktig at fastleger, som skal følge opp pasienter som er skrevet ut fra spesialisthelsetjenesten, er oppmerksomme på risikoen for seneffekter etter kreftbehandling, og at disse kan debutere lenge etter avsluttet behandling.

Referanser

  1. Kreftregisteret 2013
  2. Dansk melanoma gruppe. DMG Guidelines 2013. https://www. Melanoma.dk
  3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Melanoma.2013. http://www.nccn.professionals/phycician_gis/pdf/melanoma.pdf. Accessed on January 3, 2013
  4. Dummer et al. Task force skin cancer. Updated Swiss guidelines for the treatment and follow-up of cutaneous melanoma. Swiss Med Wkly.2011;141:w13320
  5. Garbe C et al. Evidence and interdisciplinary consense-based German guidelines: diagnosis and surveillance of melanoma. Melanoma Res2007;17(6):393-399.
  6. Cancer Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand Council Australia/Australian Cancer Network/Ministry of Health, New Zealand 2008. 
  7. National Collaborating Centre for Cancer Melanoma: assessment and management. NICE guidelines July 2015. http://proxy.helsebiblioteket.no/login?url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0079031/pdf/PubMedHealth_PMH0079031.pdf
  8. Trotter S et al. A Global Review of Melanoma Follow-up Guidelines. The journal of Clinical Aestethic Dermatology .2013; Volume 6. Number 9:18-26.
  9. Howard JH et al. Metastasectomy for distant metastasic melanoma; analysis of data from the first Multisenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSTL-1). Ann Surg Oncol 2012;19;2547-55. 
  10. Rueth NM et al. Is Surveillance Imaging effective for Detecting Surgically Treatable Recurrences in Patients with Melanoma? Annals of Surgery. 2014. Vol 259. Number 6: 1215-22.
  11. Rueth NM et al. Long term follow- up for melanoma; is there any evidence of a benefit. Surg Oncol Clin N Am .2015 Apr; 24(2):359-27
  12. Rutkowski P et al. Follow up in melanoma patients. Magazine of European Medical oncology 2014; 7:83-86
  13. Livingstone E et al. Prospective Evaluation of Follow-up in Melanoma Patients in Germany- Results of a multicenter and longitudinal study. European Journal of Cancer. Vol. 51, Issue 5, March 2015:653-667.
  14. Nationell vårdprogramgrupp malignt melanom Sverige 2015. Personlig meddelelse.
  15. Balch CM et al.Prognostic Factors Analysis of 17,600 Melanoma Patients: Validation of the American Joint Committee on Cancer Melanoma Staging System. J Clin Oncol. 2001 Aug 15;19(16):3622-34.
  16. Balch CM , Houghton AN, Milton GW et al (Eds) : Cutaneous Melanoma, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott, 1992:165-99.
  17. Kreftregisteret 2015. Personlig meddelelse. 
  18. Romano et al. Site and Timing of First Relapse in Stage III Melanoma Patients: Implications for Follow-Up Guidelines. J Clin Oncol. 2010 Jun 20; 28(18): 3042–3047. 
  19. Yan X et al. Contemporary Diagnostic Imaging Modalities for the staging and surveillance of Melanoma Patients: a Meta-analysis. JNCI.2011; Vol 103,Issue 2:129-142
  20. Voit C et al. Ultrasound morphology criteria predict metastatic disease of the sentinel nodes in patients with melanoma. J Clin Oncol.2010;28(5):847-52
  21. AJCC Cancer staging Handbook. From the AJCC Cancer staging manual, Seventh Edition. Springer 2010