Forside  Symptomer og tilstander  Munntørrhet og andre plager i munn og svelg  

Symptomer og tilstander

Munntørrhet og andre plager i munn og svelg

Infeksjoner i munnhulen

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 5
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2285
  • ISBN - 978-82-8081-368-8
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 26.03.2015
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 22.04.2010
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Soppinfeksjoner

  • Oral candidose (oral candidiasis) er den vanligste infeksjonen i munnhulen hos kreftpasienter. Candida species, særlig candida albicans, er ansvarlig for nesten alle infeksjonene. Candida species finnes i normalfloraen hos ca 1 av 3 friske uten å gi kliniske infeksjonstegn.
  • Immunsuppresjon, behandling med antibiotika eller kortikosteroider, munntørrhet, sukkersyke og forandret ernæringsstatus kan bidra til å utløse klinisk candidose.
  • Akutt pseudomembranøs candidose (trøske), atrofisk erytematøs candidose, protesestomatitt i munnhulen og angulær cheilitt i munnvikene er ulike kliniske manifestasjoner av candidainfeksjon. De kan opptre alene eller i kombinasjon, noen ganger uten å gi symptomer.
  • Soppangrep vil ofte involvere svelg og spiserør i tillegg til munnhulen
  • Diagnosen stilles ut fra klinisk undersøkelse og mikrobiologisk dyrkning

Medikamentell behandling

  • Forebygging bør vurderes hos disponerte pasienter (se over)
  • God hygiene og munnpleie bør kombineres med ev. medikamentell behandling

Metaanalyser viser evidens for at antimykotika som absorberes fra mage-tarm-kanalen både forebygger og helbreder soppinfeksjoner i munnhulen. Det er imidlertid tendens til økende resistensutvikling mot denne type antimykotika. Det er ikke evidens for antimykotisk effekt av midler som ikke absorberes fra mage-tarm-kanalen, for eksempel nystatin mikstur.
Düsseldorfblanding inneholder både klorheksidin og nystatin, substanser som in vitro reduserer hverandres virkning. Virkning er ikke dokumentert. 

Aktuelle preparater:

  • Triazolderivater – flukonazol kaps. 50 – 100 mg x 1 (evidensnivå A)
  • Imidazolderivater – ketokonazol tbl. 200 mg x 1, obs levertoksisitet (evidensnivå A)
  • Mikonazol krem og klotrimazol krem til lokalt bruk (cheilitt eller protesestomatitt)
  • Antibiotika – amfotericin B sugetabletter, 10 mg x 4 (evidensnivå C) (uegnet ved munntørrhet)

Bakterie- og virusinfeksjoner

  • Munnhulens mikroflora består av et mangfold av bakteriearter som er med på å danne en normal biofilm. Kjemoterapi og lokal strålebehandling kan skade denne mukosabarrieren med fare for mikrobiell invasjon og forårsake både lokale (periodontitt, gingivitt, mukositt, spyttkjertelinfeksjoner) og systemiske infeksjoner. Vurdering hos tannlege kan være aktuelt.
  • Kjemoterapi, lokal strålebehandling, immunsuppresjon og dårlig munnhygiene kan forårsake en forskyvning fra en grampositiv mot en gramnegativ dominert bakterieflora
  • God munnhygiene er et viktig ledd i forebygging og behandling av infeksjoner. Klorheksidinløsning 0,2 % fortynnet med like deler vann kan supplere munnhygienen ved infeksjon, men er ikke rutinetiltak ved vanlig, forebyggende munnpleie
  • Antibiotikabehandling baseres på resultatet av mikrobiologisk dyrkning
  • Herpes simplex virus type 1 er vanlig og kan forårsake smertefulle ulcerasjoner ved oral mukositt. Acyklovir eller valaciklovir er aktuelle ved forebyggelse eller behandling, vanligvis som lokalbehandling (evidensnivå A)
  • For karies, periodontitt og munnhuleproblemer ved systemiske infeksjoner hos neutropene pasienter oa vises til spesiallitteratur

Oral mukositt

  • Oral mucositt kan ha varierende alvorlighetsgrad (se WHO graderingsskala ovenfor).
  • Høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS) og annen aggressiv kjemoterapi forårsaker oral og gastrointestinal mukositt hos opptil 100 % av pasientene. Hos denne gruppen kan mukositten være så smertefull at den umuliggjør alt peroralt inntak i flere uker, og parenteral ernæring blir nødvendig.
  • Smertelindring kan gis lokalt, for eksempel med lidokain viskøs (evidensnivå A), lokal morfinbehandling (morfin mikstur 2 mg/ml, 15 ml holdes i munnen 3 min og spyttes ut, kan gjentas inntil x 6, ev. oftere) (evidensnivå A). Ofte behøves parenteral tilførsel av opioider (evidensnivå A). Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) oppdaterte i 2005 sine retningslinjer for mukosittbehandling. Det foreligger få vitenskapelig baserte tiltak på dette feltet.
  • Behandling:
    • Støttebehandling med ulike hygieniske tiltak for pleie av munnslimhinnen har stor betydning, og det er utarbeidet munnpleieprotokoller (vurdering av tverrfaglig team med blant annet tannlege, bruk av munnpleiesett med pasientinformasjon) som har god forebyggende og lindrende effekt  sammenlignet med ingen munnpleierutiner (evidensnivå A)
    • Kryoterapi (”ice chips” før, under og etter bolus 5-FU, melphalan) (evidensnivå A).
    • Keratinocytt-vekstfaktor for høydose kjemoterapi med stamcellestøtte i behandling av hematologiske kreftsykdommer (evidensnivå A). Dette er en svært kostbar behandling.
    • Low-level laser terapi (LLLT) ved oral mukositt forårsaket av onkologisk behandling (evidensnivå A).
  • Flere typer intervensjoner har vært prøvd som forebygging og behandling, men resultatene har vært motstridende. De er derfor ikke inkludert i kliniske retningslinjer for oral mukosittbehandling. Eksempler på slik behandling er: Amifostine (cytoproteksjon før enkelte onkologiske behandlinger), allopurinol munnskylling, benzydamin før og under strålebehandling, laserbehandling, hematologisk vekstfaktor, overmettet kalsium-fosfat-munnskyllevæske, isegan, pilokarpin, glutamin, humant placentaekstrakt, immunglobulin, betaglukan.
  • Lokale, ikke-medikamentelle tiltak: suge isbiter, hyppige skyllinger med lunkent saltvann, munnpleiesett (se nedenfor).
  • Bruk av klorheksidin-skylling anbefales ikke.

Osteoradionekrose og osteonekrose

Dette er alvorlige, smertefulle skader på kjevebenet som kan oppstå etter henholdsvis strålebehandling og høypotente bisfosfonater, særlig etter tannekstraksjoner. De viktigste risikofaktorene er dårlig munnhygiene og dårlig tannstatus før behandling. Av betydning er også diabetes mellitus, revmatoid artritt og bruk av medikamenter som påvirker tilhelingsevnen i ben- og bløtvev, f eks kortikosteroider. God sanering hos tannlege før oppstart av behandling er derfor svært viktig.

Behandling av smerter i munnhulen

  • Se overfor under oral mukositt
  • Skylling av munnen med en blanding av lidokain viskøs og paracetamol mikstur blandet i kremfløte
  • Triamcinolon munnsalve ved smertefulle after (”munnskåld”)
  • Vurder NSAID som systemisk behandling, f eks ibuprofen eller diklofenac ved smertetilstander grunnet inflammasjon i mukosa

Munnpleiesett

Ulike midler som kan bidra til å bevare munnhelsen kan leveres i egne munnpleiesett.

Eksempel på pasientinformasjon i munnpleiesett:

”God munnhelse er viktig for ditt velvære. Under langvarig sykdom kan munnhelsen ta skade. Det kan være en følge både av sykdommen og behandlingen du får. Tørrhet og infeksjoner med sopp og bakterier i munnslimhinnen kan føre til tale- og svelgvansker, vond smak i munnen, nedsatt smaksfølelse, redusert appetitt, dårlig ånde og tannråte. Munnslimhinnen kan bli sår og smertefull. I tillegg til ubehaget kan det bli vanskelig å vedlikeholde god munnhygiene.

Munnpleiesettet inneholder flere midler som er viktige for å bevare god munnhelse:

  • Myk tannbørste
  • Tannkrem med mildt såpestoff
  • Sugetabletter med xylitol og fluor
  • Smørende gel for munnslimhinnen
  • Sukkerfri tyggegummi
  • Leppepomade

Vær forsiktig med sukkerholdige drikker, drops, pastiller og andre søtsaker. Mye sukker øker faren for munntørrhet og tannråte.

Drikk rikelig, men husk kroppens saltbalanse; drikk ikke bare vann og saft, men også saltholdige drikker, for eksempel mineralvann og sportsdrikker. For å stimulere spyttproduksjonen kan du suge på isbiter, tygge ananas, frosne bær, c-vitamin- tyggetabletter eller drikke vann med litt presset sitron. Hyppig skyllig av munnen med lunkent saltvann anbefales (9 gram bordsalt (= 1 spiseskje) i 1 liter vann). Hvis du tross god munnpleie er plaget med økende svie og belegg i munnslimhinnen, trenger du kanskje annen hjelp eller behandling i tillegg.”

I 2012 har Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer utarbeidet en prosedyre for munnstell til palliative pasienter, http://www.helsebiblioteket.no/microsite/fagprosedyrer/fagprosedyrer/munnstell-til-palliative-pasienter

Trygderettigheter

Ifølge Folketrygdloven § 5.6 har pasienter med kreft i hode-halsregionen rett til å få trygderefusjon ved behandling hos tannlege og tannpleier til offentlige takster. Pasienter med dokumentert redusert spyttsekresjon har også trygderettigheter dersom tannlegen kan påvise sammenheng mellom munntørrhet og redusert tannhelse.
Bruker man privat tannlege, må man være innstilt på å betale mellomlegg.