Forside  Symptomer og tilstander  Obstipasjon  

Symptomer og tilstander

Obstipasjon

Behandling

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 5
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2285
  • ISBN - 978-82-8081-368-8
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 26.03.2015
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 22.04.2010
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Behandling av manifest obstipasjon hos en kreftpasient kan være svært utfordrende. Der det er mulig, bør predisponerende eller forverrende faktorer for obstipasjonen behandles og/eller korrigeres (se tabell 1 og under forebygging). Behandlingen av manifest obstipasjon styres etter antatt årsaksmekanisme (4).

Tabell 2: Oversikt over laksantia

  1. Bløtgjørende midler
    • Romoppfyllende midler
      • Ispaghula (knuste loppefrø), hvetekli, linfrø (evidensnivå C): Spesielt egnet hos pasienter med lavt fiberinntak. Må ofte brukes sammen med middel med sekretorisk og/eller motorisk stimulerende effekt (15). Er ikke anbefalt for kreftpasienter med langtkommet sykdom, fordi de ikke vil kunne innta den væskemengde som er nødvendig for at romoppfyllende laksantia skal virke (1, 16). Stort fiberinntak uten adekvat inntak av væske kan føre til mekanisk tarmobstruksjon.
    • Osmotisk/vannbindende og overflateaktivt virkende midler
      • Laktulose (evidensnivå B): Klinisk erfaring tilsier at medikamentet har moderat effekt og ofte må kombineres med et middel med sekretorisk og/eller motorisk stimulerende effekt. Kan gi betydelig meteorisme ved oppstart grunnet gassproduksjon som biprodukt av bakteriell nedbrytning, har mer uttalte bivirkninger og gir i mindre grad ”bløt avføring” sammenlignet med makrogol (17). Mindre effektivt enn natriumpikosulfat hos kreftpasienter med begrenset sykdom (18). Vanlig dosering er mikstur 10-30 ml x 2-3.
      • Makrogol (evidensnivå B): Klinisk erfaring tilsier at medikamentet har moderat effekt og ofte må kombineres med et middel med sekretorisk og/ eller motorisk stimulerende effekt. En studie blant polikliniske pasienter med begrenset kreftsykdom peker i retning av bedre effekt enn laktulose (18). Vanlig dosering er 1 pose 2-3 ganger daglig.
      • Natriumpikosulfat (evidensnivå B). Mer effektivt enn laktulose hos kreftpasienter med begrenset sykdom (18). Vanlig dosering er 10-20 dråper x 1-3.
      • Parafin (evidensnivå C): Langvarig bruk kan gi malabsorpsjon av fettløselige vitaminer med hypokalsemi og koagulasjonsforstyrrelser til følge. Absorpsjon kan gi fremmedlegemereaksjon i tarmslimhinne, lever, milt og lymfeknuter. Aspirasjon kan gi lipoidpneumoni (15).
      • Natriumfosfatsalter: Brukes ved tarmtømning før kirurgi, koloskopi og røntgenundersøkelser. Kan vurderes i vanskelige tilfeller av manifest obstipasjon. Middelets plass i palliasjon er imidlertid ikke tilstrekkelig studert til å kunne formulere noen anbefaling.
      • Docusate: Mye brukt internasjonalt, ikke i bruk i Norge.
  2. Stimulerende midler
    • Sennaglykosider (evidensnivå B): Like effektivt som laktulose (19). Kan gi elektrolyttforstyrrelser (15). Vanlig dosering er 2-4 tbl vesp.
    • Bisakodyl (Dulcolax, Toilax) (evidensnivå C): Klinisk erfaring tilsier at middelet bør kombineres med romoppfyllende eller osmotisk virkende laksantia. Det finnes lite dokumentasjon av effekt utenom at det er bedre enn placebo (13). Langvarig bruk kan gi hypokalemi (15). Vanlig dosering er 1-4 tbl vesp.
    • Ricinusolje (lakserolje). Ikke tilstrekkelig belyst i studier til å kunne formulere noen anbefaling for bruk innen palliativ behandling.
    • Dantron: mye brukt internasjonalt, ikke i bruk i Norge.
  3. Klystermidler
    • Glyserol (evidensnivå C): osmotisk og smørende virkning i rektum. Bruk er ikke understøttet av kliniske studier, men erfaringen tilsier at det ikke er forbundet med skade (3).
    • Dioktylsulfosuksinat (Klyx) (evidensnivå C). Har effekt ved fekal impaksjon i rektum og bør unngås utenom denne indikasjon.
    • Laurylsulfat (Microlax) (evidensnivå C): Kan være assosiert med elektrolyttforstyrrelser. Har effekt ved fekal impaksjon i rektum og bør unngås utenom på denne indikasjon.

Medikamentell behandling av ikke-obstruktiv obstipasjon

Tross grundig utredning og opprettholdelse av forebyggende tiltak opplever mange pasienter i den palliative fasen behandlingskrevende obstipasjon der årsaksmekanismen forblir ukjent (se figur 1). I slike tilfeller er tiltaksrekkefølgen:

  1. Kombinasjon av bløtgjørende og stimulerende middel (evidensnivå C) (1). Begynn med lav dose, gjerne om kvelden. Større doser deles. Aktuelle midler forsøkes i økende doser, titrering på individuell basis (evidensnivå C) (1, 20). Dersom fekal lekkasje oppstår, reduseres bløtgjørende mens stimulerende ev. økes. Dersom kolikk-smerter oppstår, økes bløtgjørende relativt til stimulerende (evidensnivå C) (1). Gjentatte systematiske oversikter har ikke kunnet påvise at en bestemt type eller kombinasjon av laksantia er bedre enn andre (evidensnivå C) (4).
  2. Retrograd tømning via suppositorier eller klyster
  3. Digital fjerning.

Hos de fleste palliative pasienter er det en rekke faktorer som disponerer for obstipasjon, inkludert bruk av opioider. Dette er viktig å huske på når en skal velge behandling. Det er dessuten interindividuell variasjon i forekomst av obstipasjon blant pasienter som får opioider (20). Noen opplever ikke obstipasjon selv om de ikke får laksantia, noen opplever ikke obstipasjon fordi de får adekvat laksantiaprofylakse, mens noen forblir obstiperte til tross for høye doser og kombinasjon av ulike laksantia. Det er gjort en gjennomgang av effekt av ulike strategier ved obstipasjon blant langtkomne kreftpasienter som får opioider (3, 7):

  • Redusere opioid-dose (evidensnivå C) (f.eks ved å legge til ikke-opioide ko-analgetika, nerveblokkade, behandle smerten med radioterapi/kjemoterapi/kirurgi). Anbefalt av EAPC (21).
  • Bytte opioid: Sammenlignet med vannløselige opioider som morfin og oksykodon, gir mer fettløselige opioider som fentanyl og buprenorfin mindre obstipasjon ved samme grad av analgetisk effekt (evidensnivå A) (22, 23). Å bytte til metadon gir lavere forbruk av laksantia (evidensnivå B) (16), men er en spesialistoppgave. 
  • Bytte administrasjonsvei for det aktuelle opioidet (evidensnivå B). Anbefalt av EAPC (21).
  • Effekt av perorale laksantia
    • Laktulose og makrogol er like effektive i å redusere antall harde avføringer og det er ingen forskjell i bivirkninger (evidensnivå A) (17).
    • Laktulose og sennaglykosider er like effektive i å redusere antall dager uten defekasjon, og det er ingen forskjell i bivirkninger (evidensnivå B) (19).
    • Natriumpikosulfat er mer effektivt enn laktulose (evidensnivå B) (18).
  • Effekt av rektale laksantia
    • Natriumfosfat: Kan være assosiert med elektrolyttforstyrrelser og bør unngås blant eldre i palliativ behandling (evidensnivå B) (24).
  • Effekt av opioidantagonister
    • Metylnaltrekson (evidensnivå A): Indisert ved opioidindusert obstipasjon når respons på vanlige laksantia ikke har vært tilstrekkelig. Sammenlignet med placebo gir preparatet økt frekvens av defekasjon innen 4-24 timer, redusert forbruk av andre laksantia og bedring i subjektiv opplevelse av obstipasjon (25). Perifert virkende opioidantagonister har den fordel at de ikke passerer blod-hjernebarrieren, og kan derfor gis parenteralt uten tap av analgesi. Kontraindisert ved mekanisk obstruksjon og annen intraabdominal patologi. Doseres etter vekt, se felleskatalogen.
    • Alvimopan: Mye brukt internasjonalt, ikke tilgjengelig i Norge.
    • Nalokson kombinert med oksykodon (evidensnivå A): Sammenlignet med placebo gir preparatet økt frekvens av defekasjon innen 2-6 uker (26). Sammenlignet med oksykodon alene gir preparatet bedret tarmfunksjon, færre obstipasjonssymptomer, økt antall spontane tarmtømninger og redusert behov for tradisjonelle laksantia (27). Nalokson blokkerer opioidreseptorene både sentralt og perifert. Peroral administrasjon gir bare 1 % systemisk biotilgjengelighet på grunn av nedbrytning i lever, og dermed blokkeres ikke den analgetiske virkningen av opioidet. Kan brukes i stedet for oksykodon opp til 80 mg, eller som tillegg ved høyere doser. Kontraindisert ved moderat til alvorlig nedsatt leverfunksjon. Bør heller ikke brukes hos pasienter med peritoneal carcinomatose eller stenoserende svulster i mage-tarmkanalen og bekkenet. Dosen økes over noen dager grunnet fare for økende buksmerter i starten.
    • Nalokson (evidensnivå B): I studier vist at dose på inntil 5 mg/døgn po kun i ubetydelig grad blokkerer sentrale reseptorer, mens perifere reseptorer blokkeres i høy grad. Vanlig dosering er Nalokson injeksjonsvæske pr os (blandet med vann) i startdose 0,4 mg x 4 første dag, 0,8 mg x 4 andre dag. Seponeres hvis ingen effekt etter to døgn. Kontraindisert ved mekanisk obstruksjon pga fare for tarmperforasjon.

Basert på ovennevnte er tiltaksrekkefølgen for opioidindusert obstipasjon som følger:

  1. Kombinasjon av bløtgjørende og stimulerende middel (21). Laksantia- dosen relativt til opioid-dosen (laksantia-dose/opioid-dose, ratio (LOR)) er lavere blant menn og yngre pasienter, samt hvis pasienten behandles med metadon eller har kreft som involverer abdomen (28).
  2. Vurdere endring av opioidregimet (21)
    • Redusere dose opioid
    • Bytte opioid
    • Bytte administrasjonsvei for opioidet
  3. Forsøke opioidantagonist. Av disse synes metylnaltrekson å være det best utprøvde alternativet (21).

Til tross for kombinasjonsbehandling vil manifest, refraktær obstipasjon likevel ofte kreve hospitalisering og intensiv tarmtømming over flere dager. Slike belastende tømningsregimer tolereres ofte dårlig. Etter en gjennomgang av relevante studier har man konkludert med at en innen palliasjon kan ha nytte av å følge gastroenterologiske retningslinjer for en supplerende utredning (10) for å skille mellom a) forstyrret nevro-muskulær funksjon i colon og b) forstyrret nevro-muskulær funksjon i defekasjons-strukturer. Utredningen kan inkludere blant annet måling av oroanal transitt-tid, anorektal manometri eller ballong ekspulsjons-test. Effekten av denne utvidede algoritmen er foreløpig ikke vitenskapelig dokumentert. Dersom slik ekstra utredning ikke fører fram, kan følgende konservative tiltak forsøkes, samtidig som den forebyggende behandlingen fortsettes (evidensnivå C):

  • Retrograd tømning med gjentatte miniklyster med glyserol eller miniklyster/ stikkpiller med bisakodyl. Fullstendig rektal lavage med temperert, isotont  saltvann i doser på 1-2 liter kan ev. vurderes.
  • Antegrad tømning med perorale tarmtømningsmidler som natriumfosfatsalter eller makrogol
  • Makrogol kan være et godt alternativ for pasienter som klarer å drikke større væskemengder (4-8 poser makrogol løses i ½ -1 l vann)
  • Digital fjerning av impaktert fæces i rektumampullen, ev. i narkose eller diazepam-sedasjon, etter forutgående bløtgjøring med glyserol
  • Erfaringsmessig finnes det enkelte tilfeller av ikke-obstruktiv obstipasjon der alle konservative tiltak viser seg utilstrekkelige. Invasiv intervensjon må da vurderes. En avlastende ileostomi kan i slike tilfeller også gi gevinst i form av at stadige sykehusinnleggelser med gjentatte, ofte svært belastende tømninger kan unngås.

Medikamentell behandling av obstruktiv obstipasjon

Oversikten over de ulike årsakene til obstruktiv obstipasjon viser at denne tilstanden sjelden oppstår akutt. Dermed følger også at klassisk strangulasjon av tarm er sjelden, og at akutt kirurgi derfor sjelden er indisert. Ved mekanisk obstruksjon skal man alltid først overveie invasiv intervensjon (se eget kapittel om malign obstruksjon i mage-tarmkanalen), før andre tiltak vurderes.

Aktuelle invasive tiltak: 

  • Endoskopisk dilatasjon, debulking eller stenting
  • Palliativ reseksjon
  • Bypass-operasjon (enterogastro-, entero-entero- eller enterocolon anastomose)
  • Anleggelse av gastro-, entero- eller colostomi. Anleggelse av en enkel, toløpet bøyle-ileostomi er som regel et lite belastende inngrep, som av og til kan utføres i lokalanestesi. 

I den aktuelle pasientpopulasjonen er det viktig å finne riktig balanse mellom potensiell risiko og gevinst. Følgende overveielser bør gjøres når man skal velge mellom invasiv eller non-invasiv (medikamentell) behandling:

  • Pasientens ønsker
  • Prognose, inkludert forventet levetid (hvis måned(-er), taler det for invasiv)
  • Klinisk tilstand (alder, komorbiditet, ernæringsstatus, stadium av sykdom)
  • Funn ved kartlegging av obstruksjonen (antall, nivå, årsak)
  • Aktuelle invasive tiltak (gjennomførbarhet, effekt, risiko, gevinst)

Beslutningen om å utsette en sterkt redusert kreftpasient for et kirurgisk inngrep, må alltid treffes på grunnlag av en grundig analyse av pasientens totale situasjon, og aldri utelukkende på grunnlag av objektive funn. 

Dersom invasive tiltak ikke er aktuelt, eller det dreier seg om partiell obstruksjon som foreløpig ikke er aktuell for invasive tiltak, kan konservativ, medikamentell behandling gi god symptomlindring. Initialt forsøkes behandling etter de prinsipper som er beskrevet under ikke-obstruktiv obstipasjon. Dersom nødvendig, forsøkes medikamentell behandling av tarmobstruksjon/ileus, se kapittel om malign obstruksjon i mage-tarmkanalen.

Alternative, ikke-medikamentelle metoder

Misrakasneham er brukt i tradisjonell indisk medisin. Middelet inneholder olje, melk og 21 ulike urter. Det synes å være like effektivt og med samme grad av bivirkning som senna (evidensnivå C) (29). En systematisk gjennomgang av litteraturen fant ingen påviselig effekt av massasje eller aromaterapi (evidensnivå B) (30).

Obstipasjon Figur 1: Tiltak ved spørsmål om obstipasjon (basert på ref 1 og 17)