Alle anbefalinger

Anbefalinger i kapittel Risikofaktorer

    6 Risikofaktorer Grad
    Symptomer som kan gi mistanke om pancreaskreft bør i særlig grad vurderes hos pasienter som røyker, er overvektige, har diabetes 2, eller ny-oppstått diabetes uten kjente risikofaktorer, har kronisk pankreatitt i sykehistorien, eller hvor det kan være mistanke om arvelig disposisjon C
    Pasienter hvor det foreligger mistanke om arvelig risiko for pancreaskreft, bør henvises til senter som kan gi klinisk genetisk veiledning, og eventuell gentesting C
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Diagnose

    7 Diagnose Grad
    CT undersøkelse (m/ «pancreas protokoll» + CT thorax) er basisundersøkelser i diagnostikk og utredning B
    MR spesielt og EUS (ev. m/FNAC) og PET-CT kan være nyttige supplerende undersøkelsesmodaliteter B
    ERCP er en terapeutisk prosedyre, og har ingen plass i diagnostikken av pancreaskreft. Prosedyren bør ikke gjøres før det er utført adekvat bildediagnostikk med CT pancreas D
    Ved klinisk mistanke om sykdomstilbakefall utføres primært CT (46). Ved mistanke om lokoregionalt residiv anbefales «CT pancreasprotokoll». B
    Diagnostisk laparoskopi i generell anestesi er kun aktuelt ved spesielle problemstillinger, og er ikke del av standard utredning B
    Tumormarkører (CA 19 9) har ingen plass i screening, og har liten diagnostisk verdi, men kan gi prognostisk informasjon, og være til nytte for monitorering av effekten av systemisk kjemoterapi B
    Pre-operativ perkutan ultralydveiledet biopsi/cytologi av antatt pancreaskreft frarådes på grunn av risiko for implantasjonsmetastaser, og fordi undersøkelsen har lav sensitivitet. Hvis morfologisk diagnose anses som nødvendig, bør EUS-FNAC foretrekkes C
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Behandling av lokalisert sykdom / Kurativ behandling

    9.1 Kirurgi Grad
    Utredning, evaluering og behandling av pasienter med pancreaskreft bør foregå på sentra med adekvat spesialkompetanse som samarbeider i multidisiplinære team, og som har døgnkontinuerlig kompetent vakt innen alle fagområder som er involvert i behandlingen C
    Pre-operativ galleavlasting (fortrinnsvis endoskopisk) hos ikteriske pasienter med bilirubin < 250 µmol/L reduserer ikke den generelle risikoen for postoperative komplikasjoner, men øker risikoen for infeksjonskomplikasjoner A
    Pylorusbevarende- og tradisjonell («Whipple’s») pancreatoduodenectomi er likeverdige metoder B
    Reseksjon av v.porta og/eller v.mesenterica sup. for å oppnå radikal kirurgi kan utføres, uten at dette øker komplikasjonsrisikoen. Overlevelsen er som hos pasienter uten venereseksjon C
    Tidlig peroral ernæring reduserer risikoen for komplikasjoner A
    Tromboseprofylakse og adekvat antibiotika profylakse er viktig i relasjon til operativ behandling av pancreaskreft. C
    Dagens kunnskapsgrunnlag gir holdepunkter for at profylakse med octreotid (Sandostatin™ 100µg x 3 s.c. i 5–7 dager, med oppstart peroperativt) i forbindelse med pancreaskirurgi for maligne sykdommer, kan være nyttig. A
    Mange anbefaler rutinemessig postoperativ enzymsubstitisjon (Creon 25000™; 1–2 kapsler til hvert måltid) i minimum 2–3 måneder. C
    9.2 Patologi Grad
    Operasjonspreparatet (fortrinnsvis «ferskt») skal merkes og orienteres slik at patologen kan orientere og bearbeide makropreparatet og gjøre adekvat mikroskopi for å kunne besvare de sentrale problemstillinger knyttet til tumortype, -størrelse, lokalisering, reseksjonskanter, lymfeknutestatus, og eventuelt ytterligere reseserte strukturer (for eksempel veneresektat). D
    Standardisert disseksjon, inkl aksial oppskjæring av pancreatoduodenectomipreparater, med vevsinnstøping og bruk av en R1-definisjon basert på 1 mm avstand, resulterer i en mer nøyaktig vurdering av cancerorigo, tumorstørrelse, T-stadium og reseksjonsstatus. C
    Bruk av diagnosemal gir en mer nøyaktig og komplett vurdering av prognostiske faktorer D
    Patologibesvarelsen bør foreligge senest innen 2–3 uker D
    9.4 Adjuvant kjemoterapi som del av primærbehandling Grad
    Neoadjuvant behandling er per i dag ikke del av standardbehandlingen ved primært resektable svulster. D
    Endelig histologibeskrivelse av operasjons preparatet med en bekreftelse på at pasienten har adenocarcinom utgående fra pancreas må foreligge før oppstart av adjuvant behandling. Alt makroskopisk tumorvev må være fjernet (dvs. en R0 eller R1 reseksjon er utført). D
    Etter radikal operasjon for adenocarcinom i pancreas vurderes pasienten for adjuvant behandling med 5-FU/leukovorin. Adjuvant behandling gis i seks måneder. A
    Gemcitabine 1000mg/m2 gitt intravenøst som én behandling i uken kombinert med capecitabine 830 mg/m2 2 ganger daglig i 3 av 4 uker, i totalt 6 måneder, vurderes nå som standard adjuvant behandling. A
    Radikal opererte pasienter (R0–R1, pN0 og pN+) bør vurderes for adjuvant kjemoterapi A
    Adjuvant behandling bør starte innen 12 uker fra operasjonstidspunktet C
    Pasienten bør være under 75 år, og ha god almenntilstand (ECOG 0–1, unntaksvis ECOG 2 – eller Karnofski 70 eller bedre). Vekttapet bør være mindre en 10–15 % de siste 3 mnd. C
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Oppfølging og etterkontroll etter kurativ behandling

    10 Oppfølging og etterkontroll etter kurativ behandling Grad
    Pasienten bør ha en etterkontroll på kirurgisk poliklinikk 4–6 uker etter gjennomført operasjon med kurativ intensjon. Her bør informasjon om endelig histologi, og avklaring av andre generelle forhold tas opp. Pasienten må få summert opp og repetert den gjennomførte behandling og resultatene av denne. Vurdering av pasientens aktuelle allmenn- og ernæringstilstand bør vektlegges og dokumenteres. D
    Om pasienten er aktuell for adjuvant kjemoterapi, må pasienten henvises til onkologisk poliklinikk så snart histologisvaret foreligger. D
    Etter gjennomført primærbehandling (operasjon + ev. adjuvant kjemoterapi) følges pasientene videre av sin fastlege. Fokus bør legges på vurdering av allmenn- og ernæringstilstand. D
    Det er ikke vitenskapelig grunnlag for å anbefale noe spesielt tidsintervall mellom slike konsultasjoner, og heller ikke grunnlag for å anbefale rutinemessig bruk av bildediagnostikk eller spesielle blodprøver C
    Ved klinisk mistanke om residiv/metastaser bør utredning med CT abdomen/thorax, relevante blodprøver og CA 19-9 som tumormarkør vurderes. Pasienten bør vurderes mhp palliativ tumorrettet behandling, men også eventuelt behov for symptomrettet og generell palliativ behandling D
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel Palliativ behandling ved lokal avansert inoperabel tumor og metastaserende sykdom

    11.1 Kirurgi/intervensjon Grad
    I palliativ sammenheng bør obstruksjoner i galleveier og/ eller duodenum fortrinnsvis avlastes med endoskopiske stenter A
    Endoskopisk galleavlastning er å foretrekke framfor perkutan transhepatisk tilgang, så lenge endoskopi er mulig og tilgjengelig C
    Hvis man finner inoperable forhold under en planlagt laparotomi for kurativ kirurgi, er det støtte for å anlegge en dobbel by-pass for avlastning av både galleveier (hepatico-jejunostomi) og ventrikkel (gastro-jejunostomi). A
    Selvekspanderende metallstenter (SEMS) er å foretrekke framfor plaststenter for galleavlastning i en palliativ situasjon. B
    PEG sonde kan gi en effektiv avlastning av mage-tarmkanalen ved høye obstruksjoner, og også hos pasienter der kirurgisk behandling ikke er aktuell C
    Coeliacusblokkade kan være indisert der man ikke oppnår tilfredsstillende lindring med medikamentell smertebehandling eller der denne gir uakseptable bivirkninger A
    11.2.1 Strålebehandling Grad
    Strålebehandling kan være aktuelt som smertebehandling hos enkelte pasienter C
    Ved smertefulle skjelettmetastaser hvor det ikke foreligger frakturfare eller risiko for medullakompresjon, kan det gis hypofraksjonert strålebehandling med 8 Gy x 1 A
    Ved bløtvevsmetastaser tilpasses fraksjoneringen til lokalisasjon, målvolum og pasientens forventede levetid. D
    Konsoliderende kjemoradiasjon kan være aktuelt hos pasienter med lokalavansert sykdom som har hatt respons eller stabil sykdom på kjemoterapi. D
    11.2.3 Andrelinjebehandling Grad
    Gemcitabine (1000 mg/m2 gis i.v. som monoterapi) har gitt økt overlevelse sammenlignet med 5-FU hos pasienter ved avansert sykdom. A
    FOLFIRINOX som 1. linje gir økt overlevelse hos pasienter i god funksjonsstatus (ECOG 0–1) sammenlignet med gemcitabine monoterapi. Behandlingen forutsetter nøye oppfølgning av bivirkninger og eventuelle dosejusteringer. Disse pasientene vil vanligvis trenge G-CSF støtte. A
    Kombinasjonen nab-paclitaxel/-gemcitabine gir økt overlevelse sammenlignet med gemcitabine monoterapi og gir et alternativt valg for 1. linjebehandling. A
    Andrelinjebehandling kan vurderes hos yngre og motiverte pasienter i god funksjonsstatus (ECOG0-2), inkludert god allmenntilstand, og som har hatt respons eller langvarig stabil sykdom på 1. linjebehandling. Både gemcitabine og kombinasjonen nab-paclitaxel/ gemcitabine kan være aktuelt å vurdere som 2. linjebehandling. Hos pasienter som har fått gemcitabineholdig regime som 1. linjebehandling kan oxaplatinholdig kjemoterapi (FLOX-kurer) være et alternativ som 2. linjebehandling. D
    11.2.5 Supplerende behandling (andre palliative tiltak, ernæring, fysisk aktivitet, psykososiale tiltak) Grad
    Tiltak som kan bidra til ivaretakelse av ernæringsstatus (kartlegging, veiledning, perorale kosttilskudd, apetittstimulerende medikamenter) er viktig tidlig i sykdomsforløpet B
    Enteral ernæring er å foretrekke framfor intravenøs. B
    Aktiv (intravenøs eller via sonde) ernærings- og væskebehandling for en begrenset periode, kan vurderes i situasjoner hvor pasienten ikke klarer å ta til seg nok selv og dette forringer livskvaliteten. D
    I den aller siste fasen av sykdommen er det ikke nødvendig å fokusere på dekning av ernæringsbehov. Hydrering med 500–1000 ml væske i.v. eller s.c. per døgn gis dersom dette bedrer pasientens symptomer C
    [Toppen]