Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pancreaskreft
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 4
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2559
  • ISBN - 978-82-8081-486-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 01.03.2017
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 17.01.2014
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Jon Arne Søreide et al
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
CT undersøkelse (m/ «pancreas protokoll» + CT thorax) er basisundersøkelser i diagnostikk og utredning B
MR spesielt og EUS (ev. m/FNAC) og PET-CT kan være nyttige supplerende undersøkelsesmodaliteter B
ERCP er en terapeutisk prosedyre, og har ingen plass i diagnostikken av pancreaskreft. Prosedyren bør ikke gjøres før det er utført adekvat bildediagnostikk med CT pancreas D
Ved klinisk mistanke om sykdomstilbakefall utføres primært CT (46). Ved mistanke om lokoregionalt residiv anbefales «CT pancreasprotokoll». B
Diagnostisk laparoskopi i generell anestesi er kun aktuelt ved spesielle problemstillinger, og er ikke del av standard utredning B
Tumormarkører (CA 19 9) har ingen plass i screening, og har liten diagnostisk verdi, men kan gi prognostisk informasjon, og være til nytte for monitorering av effekten av systemisk kjemoterapi B
Pre-operativ perkutan ultralydveiledet biopsi/cytologi av antatt pancreaskreft frarådes på grunn av risiko for implantasjonsmetastaser, og fordi undersøkelsen har lav sensitivitet. Hvis morfologisk diagnose anses som nødvendig, bør EUS-FNAC foretrekkes C
Vedlegg
 

Symptomer

Symptomene er ofte vage (4;24). Smertefri («stille») ikterus hos en pasient > 50–60 år er et alarmtegn, og i tillegg er kombinasjon av vekttap og et annet av de mer uspesifikke symptomer er en klinisk problemstilling som vil nødvendiggjøre en nærmere utredning (24). Mange pasienter (75–80 %) har avansert sykdom (enten loko-regionalt, eller i form av metastaser) ved diagnose­tidspunktet (6;7). De vanligste symptomer og funn er:

Symptom/funn Forekomst
Ikterus 70 %
Ufrivillig vekttap (> 5–10 %) 50–90 %
Smerter 75–80 %
Ernæringsproblemer 50–75 %
Anoreksi 15–40 %
Diab. mell., nyoppdaget, uten kjente risikofaktorer 15–40 %
Ascites 5 %
Ventrikkel retensjon 5 %

Akutt «ideopatisk» pankreatitt (ingen gallestein påvist, ingen alkoholanamnese) hos pasienter >50 år er også en situasjon hvor undersøkelse med tanke på pancreastumor bør overveies.

Utredning

Utredningen skal sannsynliggjøre diagnose og avklare lokalisasjon, størrelse og utbredelse av primærtumor og om det foreligger metastaser. Bildediagnostikken danner grunnlaget for å vurdere om kirurgiske behandling med kurativ intensjon er mulig, men framskaffer også viktig informasjon i forhold til andre behandlingsvalg (25).

Orienterende blodprøver

CT abdomen er førstevalg ved uklare symptomer i øvre abdomen, spesielt om alvorlig sykdom mistenkes. Undersøkelsen utføres som regel i portovenøs fase og gjennomføres ved lokalsykehuset.

Ultralyd er et alternativ, men gir sjelden fullstendig framstilling og kvaliteten på undersøkelsen er pasient- og undersøkeravhengig. Adenocarcinomer er typisk lavekkogene, homogene og uskarpt avgrenset.

Kontrastforsterket ultralyd (KFUL) er ikke indisert for deteksjon av solide eller cystiske pancreaslesjoner (CPL), men kan være et alternativ for oppfølging av kjente lesjoner.

Hvis CT abdomen viser tumorsuspekte funn eller den kliniske mistanken er stor, skal det gjøres supplerende diagnostikk og preoperativ kartlegging med egen CT pancreas protokoll, med mindre pasienten av ulike årsaker er uaktuell for operativt inngrep med kurativ intensjon.

Hos pasienter med ikterus er det nyttig å utføre ultralyd før CT, dels for å avklare steinproblematikk med eventuelt etterfølgende MRCP, men også fordi undersøkelsen gir indikasjon på obstruksjonsnivå og eventuelt levermetastaser, slik at man kan gå videre til riktig CT-spesialprosedyre.

Både CT og MR har stor treffsikkerhet for diagnostikk og lokoregional stadieinndeling ved pancreaskreft. CT pancreas er referansemodalitet fordi den gir best kartlegging av relevante kar (26–29).

For diagnostikk og stadieinndeling: «CT Pancreas protokoll» inkluderer CT Pancreas (2 fase) + resten av abdomen/bekken og CT thorax (26;27;30): Tumordeteksjon er best i pancreas-parenkymfase ved ca. 40 sekunder, mens levermetastaser detekteres best i portovenøs fase ved ca. 70–80 sekunder. Begge faser er viktige for lokal resektabilitetsvurdering. Det er viktig med nok kontrast, ca. 150–180ml, flow ca. 4 ml/s, og at kontrastmengden kan justeres etter vekt og habitus. Undersøkelsen utføres i multidetektor skanner med helicalt volumopptak med tynne submillimeter snitt. Datasettet kan overføres til egen tolkningsenhet for postprosessering for ulike bilderekonstruksjoner av mesenterialkar og gallegang/pancreasgang. Dokumentasjon med lagring av tynne snitt eller standard 2–3 mm reformater blir så overført til PACS. Ved tilsendte bilder, er det viktig at de tynne submillimeter snittene overføres rekvirende sykehus. To‑faseundersøkelse gir tilfredsstillende kartlegging av karanatomien.

Mål for undersøkelsen er:

  • tumordiagnostikk – typisk adenocarcinom eller annet?
  • radiologisk TNM klassifisering
  • karaffeksjon (se «resektablitetsvurdering»)

Duktalt adenocarcinom er typisk karfattig. Både tumor og eventuelle levermetastaser er vanligvis hypodense i forhold til normalt kontrastladende parenkym.

Noen få (<10 %) av adenocarcinomene i pancreas er isodense, og skiller seg ikke fra pancreasparenkymet på CT (31). MR og/eller EUS kan være avklarende (32;33).

Selv om det ikke identifiseres en sikker lesjon ved CT, kan sekundære forandringer gi mistanke om tumor; slik som dilatasjon av gallegang og pancreasgang, «cut-off-sign», atrofi av corpus/cauda, og tap av lobulering.

Resektabilitetsvurdering. Se under kapittel 9.1.1 «Kirurgi og vurdering av resektabilitet».

Viktige radiologiske funn i vurderingen av lokal resektabilitet er (34)

  • Lokalisasjon og størrelse av tumor
  • Tumors relasjon til omgivende fettvev, organer og kar.
  • Relasjon til vener og arterier (truncus coeliacus, a. mesenterica superior, a. hepatica communis / propria, v.mesenterica superior, v.porta) skal vurderes spesielt. Karaffeksjon bør beskrives med grad av affeksjon: formendring, okklusjon, tumorkontakt < eller > 180 grader av karets omkrets og lengdeutstrekning i cm, og eventuell avstand fra veneaffeksjon til de proksimale jejunal- og ilealvener
  • Avvik fra normal anatomi (galleveier, kar)

Metastaser er vanligst til lymfeknuter, lever og peritoneum, og er ofte små. Ved tvil om levermetastaser hos pasient med ellers resektabel tumor, er supplerende kontrastforsterket ultralyd eller MR nødvendig for avklaring (35).

Det er generelt vanskelig å skille mellom metastatiske og reaktive lymfeknuter. Likevel er det viktig å beskrive grad av billedmessig mistanke om malignitet, om lymfeknutene er lokalisert peripancreatisk eller ikke (i eller utenfor reseksjonsområdet).

Ved tvil om peritoneale metastaser vurderes laparoskopi.

Andre modaliteter

MR brukes som supplement til CT ved spesielt vanskelig pancreasdiagnostikk og ved tvil om levermetastaser. Da er kontrastundersøkelse og diffusjonssekvenser viktig.

MR brukes ved mistenkt pancreastumor der CT undersøkelsen ikke kan avdekke målbar tumormasse. MR brukes også ved utredning av cystiske pancreaslesjoner (CPL) (se eget kapittel).

MRCP brukes ved spørsmål / tvil om steinsykdom.

Endoskopisk ultralyd (EUS) kan gi en god oversikt over hele pancreas, og kan være nyttig for påvisning og avklaring av svulster < 3cm (36;37). Pre-operativ vevsdiagnostikk/cytologi er vanligvis verken nødvendig eller ønskelig hos pasienter som er kandidater for «radikal-kirurgi» for antatt adenocarcinom i pancreas basert på adekvat bildediagnostikk. I sjeldne tilfeller kan morfologisk avklaring være ønskelig (mistanke om lymfom, annen atypisk primær tumor, eller hvis det er mistanke om autoimmun pancreatitt (AIP) type 2). EUS-FNA kan være aktuelt for å avklare slike usikre lesjoner (38). Kontrastforsterket ultralyd kan bidra til å avgrense tumor bedre ved prosedyren.

EUS-FNA er også anvendelig for å sikre morfologisk materiale før oppstart av palliativ kjemo­terapi, eller der morfologi diagnose er nødvendig før oppstart av neoadjuvant kjemoterapi.

Finnålsaspirasjon (FNA) kan gjøres med lineært EUS endoskop, med en høy spesifisitet (98 %) og god sensitivitet (85 %), og en komplikasjonsfrekvens på under 3 % (37). Positiv- og negativ prediktiv verdi vil avhenge av pre-test sannsynlighet for sykdom (prevalens i gruppen), og kan ikke uten videre avledes av spesifisitet/ sensitivitet. Et positivt resultat er å stole på, mens en negativ prøve ikke sikkert kan utelukke kreft eller annet neoplasme i pancreas (39). Tynne punksjonsnåler (25G) gir gode prøver for morfologisk vurdering (40). Tilstedeværelse av cytopatolog i forbindelse med EUS prosedyren, som kan bekrefte at materialet er adekvat, vil bedre den diagnostiske gevinsten ytterligere. Det er verdt å merke seg at ved avklaring av for eksempel autoimmun pancreatitt (AIP) må det gjøres finnålsbiopsi (FNB) for histologi, da AIP-diagnosen ikke kan stilles med FNA.

PET-CT kan være nyttig (41–43). Modaliteten er under utvikling og bruken er uavklart. Undersøkelsen kan få en plass i utredningen for å kunne avklare om det er fjernmetastaser hos utvalgte pasienter med potensielt resektabel sykdom. Dermed kan trolig noe få pasienter blir spart for en «ikke-terapeutisk» laparotomi.

Undersøkelsen kan brukes i differensial diagnostikk (autoimmun pankreatitt, kronisk pankreatitt, lymfom).

Ulempen, også ved PET, er overlapp mellom benigne / maligne lesjoner, og det å fange opp små lesjoner.

Endoskopisk retrograd cholangio-pancreatografi (ERCP) har plass i diagnostisk sammenheng, og brukes først og fremst for avlasting av galleveiene. Hos pasienter som utredes med tanke på kurativ kirurgi, er det viktig for kvaliteten av bildediagnostikken at CT undersøkelsen gjennom­føres før en ERCP-prosedyre med eventuell endoskopisk stentinnleggelse. ERCP-prosedyren kan gi inflammasjon og maskere tumor, og dermed gjøre det umulig å bestemme sykdomsstadium for pasienten i ettertid (44). Endoskopisk galleavlastning med stent gjøres oftest i palliativ hensikt enten på grunn av symptomer (ikterus m/ uttalt kløe), eller for å redusere s-bilirubin (fortrinnsvis < 50–80 µmol/L) / bedre leverfunksjon før man kan starte palliativ kjemoterapi. Med hensyn til galledrenasje av pasienter som er aktuelle for operativ behandling, se eget avsnittet om «Perioperative tiltak» 9.1.6.

Percutan transhepatisk cholangiografi (PTC) med drenasje er en alternativ tilnærming hvis endoskopisk tilgang med tanke på drenasje mislykkes eller er vanskelig.

Biopsi /cytologi for å avklare diagnosen er kun aktuelt hos pasienter som ikke er operable (45). Resektable svulster opereres vanligvis basert på bildediagnostikk, uten perkutan vevsprøve. Perkutan biopsi bør også unngås dersom down-sizing og ny resektabilitetsvurdering kan være aktuelt på grunn av risiko for implantasjonsmetastaser. Man bør i slike tilfeller velge EUS med FNA/FNB.

Celle- eller vevsprøve (FNA eller FNB) for morfologisk bekreftelse av malign sykdom i primærtumor eller metastase er nødvendig før oppstart av kjemoterapi eller strålebehandling.

Residiv av pancreascancer: Ved klinisk mistanke om sykdomstilbakefall utføres primært CT (46). Ved mistanke om lokoregionalt residiv anbefales «CT abdomen». Undersøkelsen kan bl.a. påvise perivaskulært bløtdelsvev i mesentarialroten. Andre undersøkelser som er nevn ovenfor, må vurderes på bakgrunn av symptomer og klinisk problemstilling

Pre-operativ laparoskopi

Nytten av pre-operativ laparoskopisk evaluering, med eller uten laparoskopisk ultralyd, diskuteres. Hensikten er å unngå «ikke-terapeutiske laparotomier» hos pasienter som viser seg å ha inoperabel sykdom, men hvor den preoperative bildediagnostikken ikke har avdekket avansertert loko-regional tumorvekst, peritoneal karsinomatose eller levermetastaser. Laparoskopi er bare aktuelt hos selekterte pasienter, da klinisk nytte av rutinemessig laparoskopi hos alle pasienter med antatt resektabel pancreaskreft ikke står i forhold til risiko og omkostninger (47–49).

Blodprøver - tumormarkører

Klinisk nytte av tumormarkører (CA 19‑9, Kromogranin A[CgA], CEA) ved utredning av pancreas svulster er omdiskutert (50). Forhøyede CA 19‑9 verdier kan forekomme ved alle typer galleveis­obstruksjon/ikterus, kronisk pankreatitt, og ved kreft i galleveier eller andre steder i GI traktus (50;51). CA19–9 er derfor ikke egnet som en screeningtest eller for diagnostisering av pancreas­kreft (50). Men prøven kan gi noe prognostisk informasjon (50;52) og være til nytte ved monitorering av effekten av systemisk kjemoterapi (50;53).

Kromogranin A(CgA) er en tumormarkør for nevroendokrine svulster (54;55). Ved utredning av lesjoner i pancreas kan informasjon om serum CgA ha verdi for vurdering av videre utredning og behandlingsvalg, ikke minst om man vurderer tumor som ikke-resektabel.

Differensialdiagnostikk

Kronisk fokal pankreatitt kan være svært vanskelig å skille fra adenocarcinom ved alle modaliteter (56),men MR kan avklare noen (57).

Autoimmun pankreatitt (AIP) viser seg billedmessig oftest med en generelt forstørret pancreas, men forandringen kan være fokal (58). Typisk er tap av normal lobulær kontur, variabelt kontrastopptak, avsmalnet pancreasgang, peripankreatisk «stranding» og en lavattenuerende «kapsel».

PET-CT kan være nyttig (59). Behandlingsstrategien bygger på en samlet vurdering av klinikk, billeddiagnostikk og IgG4-serologi (60–62).

«Groove pancreatitis» eller cystisk duodenal dystrofi (63), er en uvanlig form for segmental kronisk pankreatitt, og involverer furen mellom mediale duodenalvegg og pancreas. Typisk er cystiske forandringer i duodenalveggen, fortykkelse av duodenalvegg og en hypodens oppfylling mellom duodenum og caput pancreatis. Supplerende MR kan være nyttig (63).

Nevroendokrine svulster (NET) Hormonproduserende svulster er oftest små, mens de store svulstene er mindre endokrint aktive. Store nevroendokrine svulster er ofte mer høygradig maligne. Typisk er hypervaskulære lesjoner og metastaser (sen arteriefase viktig ved CT), eventuelt med kalk. Cystiske komponenter kan forekomme. Utredning biokjemisk/ endokrinologisk (Insulinom? Gastrinom? Glucagonom? etc.) er viktig avhengig av kliniske symptomer, og CgA er en nyttig tumormarkør (54). Nucleærmedisinsk undersøkelse (Octreotid scintigrafi) hører med til utredningen. Behandlingen er vanligvis individuelt tilpasset, og sammensatt (54).

Cystiske pancreaslesjoner (CPL) – se eget kapittel

Andre periampullære neoplasmer som kreft i ampulla Vateri, i duodenum, og i distale gallegang, kan være vanskelige å skille fra hverandre med bildediagnostikk.

Andre sjeldne pancreasneoplasmer kan være Solid pseudopapillært neoplasme (SPPN) (unge kvinner), pancreaticoblastom (barn), anaplastisk carcinom (blødning og nekrose), acinærcelle carcinom (stor tumor, fettvevsnekrose). Primært sarkom i pancreas ekstremt sjelden

Metastaser til pancreas er sjeldne. Nyre, mamma, lunge, kolon, ventrikkel, melanom er vanligste utgangspunkt.

Lymfom er sjelden i pancreas, men viktig å ha i mente siden det ikke er en kirurgisk tilstand.