Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Generell veileder i pediatri
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 18.10.2013
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.05.2006
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk barnelegeforening, Den norske legeforening
  • Redaktør - Claus Klingenberg
  • Publikasjonstype - Veiledere
Prosedyrer og verktøy
 

Bakgrunn

Diagnose og behandling av en lang rekke lungesykdommer står i et nært avhengighetsforhold til ulike former for bildediagnostikk. I denne oversikten gjennomgås de viktigste aspektene ved de ulike modaliteter som brukes hos barn i dag. Nukleærmedisinske undersøkelser diskuteres ikke.

Røntgen thorax

Røntgen thorax er fortsatt den viktigste undersøkelsen ved mistanke om lungesykdommer hos barn og benyttes i utredning av infeksjoner (også hos immun-kompromiterte pasienter), astma, akutte og kroniske parenkym-sykdommer, medfødt ungemisdannelser, thoraxdeformiteter, primærtumores og metastaser i mediastinum og lunger, fremmedlegemer, inhalasjonsskader, medfødte eller ervervede hjertesykdommer og traumer. Det tas alltid frontbilde, mens nødvendigheten av supplerende sidebilde vurderes.

Røntgen-gjennomlysning

Fluoroskopi av lunger og luftveier er en meget nyttig metode, og benyttes til å dokumentere dynamiske forhold, for eksempel mediastinal pendling ved fremmedlegeme, diafragmaparese og trakeomalaci. Ved bruk av digitalt utstyr og pulset gjennomlysning reduseres stråledosen til pasienten betydelig. Gjennomlysningsbilder kan "fryses" og lagres.

Røntgen oesophagus og ventrikkel

Ved hjelp av kontrastmiddel og avfotografering under gjennomlysning gir metoden informasjon om kompresjon av spiserør og luftveier som ved karring, og om refluks fører til aspirasjon.

Computertomografi (CT)

CT-undersøkelser av thorax er først og fremst indisert ved tilstander der det ved røntgen thorax er påvist uspesifikke forandringer med behov for supplerende kartlegging (fortetninger ved infeksjoner, interstitielle parekym-sykdommer, onkologiske problemstillinger, utviklingsanomalier, atelektaser, bronkiectasier, og anomalier i hjertet og de store kar med sekundær påvirkning av respirasjonen). Hvilken CT-teknikk som velges avhenger av tilgjengelig utstyr og aktuell problemstilling.

High-resolution CT (HRCT)

HRCT benyttes først og fremst til å kartlegge parenkym-sykdommer. Stadig raskere maskiner reduserer undersøkelsestiden. Tynne snitt er en forutsetning for fremstilling av de aller minste strukturene i lungeparenkymet. I tykke snitt vil de minste bronkier og kar avbildes ”oppå” hverandre. Vanligvis brukes en snitt-tykkelse på 1 til 1,5 mm. Avstanden mellom snittene varierer mellom 7 og 10 mm avhengig av størrelsen på barnet. Med riktig teknikk kan normale strukturer ned til en størrelse på 0,2–0,3 mm visualiseres. En bronkus kan gjenkjennes når veggen kan ses. En veggtykkelse på 0,3 mm ses i en bronkus med diameter 1,5–2 mm. Arterier med diameter 0,3 mm finner vi i nivå med terminale bronkioler.
HRCT benyttes som supplerende undersøkelse ved:

  1. tidlig fase av morfologisk lungesykdom der røntgen thorax er normal
  2. behov for karakterisering av morfologisk lungesykdom
  3. behov for avklaring av patologisk, men uspesifikt funn ved lungerøntgen
  4. kartlegging av luft-retensjon (air trapping)
  5. påvisning av og kartlegging av utbredelse av bronkiectasier
  6. vurdering og stadieinndeling av cystisk fibrose
  7. behov for å lokalisere egnet sted for lunge-biopsi for å sikre representativt materiale

Multidetektor computertomografi (MDCT)

MDCT er blitt stadig mer tilgjengelig i Norge, og er et volumopptak som dekker thorax på relativt kort tid. Det er vanlig med 16 kanaler, men stadig flere 64 kanalers maskiner blir tatt i bruk. Det er en betydelig utvikling på gang for å redusere opptakstiden og stråledosen. MDCT benyttes til kartlegging av fokale lungeprosesser der det er behov for kartlegging av hele lunge- eller thoraxvolumet (utbredelse av metastaser). Metoden kan brukes til å rekonstruere konvensjonelle tverrsnitt og HRCT snitt, eller til å lage to- eller tredimensjonale bilder. Det er nødvendig med tynne snitt for å få god kvalitet på rekonstruksjonene. Hos barn får vi det beste resultatet av lungeundersøkelser med MDCT dersom pasienten er i stand til å holde pusten. Respirasjonsbevegelser (og/eller pasientbevegelse) reduserer billedkvaliteten betydelig. MDCT kan likevel være å foretrekke pga. kortere undersøkelsestid og muligheten for å rekonstruere overlappende bilder. Hos barn som undersøkes i narkose kan vi oppnå ”hold pusten”-opptak, mens sederte barn undersøkes ved rolig respirasjon.
Teknikken kan benytte automatisk innstilling av mA på laveste brukbare nivå. Dette gir mindre strålebelastning. Utstyret kan også beregne og vise stråledosen, og bør foretrekkes på barn

To – og tre-dimensjonale rekonstruksjoner av lufteveiene

Tilfredsstillende bildekvalitet på reformaterte bilder forutsetter MDCT med tynne snitt, og det brukes nå 0,625 millimeter snitt-tykkelse der pasienten om mulig holder pusten under eksponeringen av hele volumet. Deretter kan todimensjonale bilder rekonstrueres i det plan man ønsker. Tredimensjonale rekonstruksjoner kan fremstilles av samme datasett som ble brukt for primærundersøkelsen.

Virtuell bronkoskopi
Rekonstruksjon av overflaten i riktig form og størrelse sett inne fra lumen (på tilsvarende måte som for bronkoskopi).

CT angiografi
Kontrastmiddel injiseres intravenøst dersom det er viktig å fremstille vaskulære strukturer. Injeksjonshastighet og start av maskinen må avstemmes slik at de aktuelle kar har god kontrast-tetthet. Moderne CT-maskiner kan rekonstruere anatomien i de store kar i thorax på en utmerket måte, og kan brukes i stedet for angiografi i selekterte pasientgrupper.

CT og strålebelastning
Klinisk problemstilling avgjør valg av CT-teknikk. Ved likestilte metoder velges alltid den med minste stråledose. CT som metode bidrar på verdensbasis til rundt halvparten av stråledosen til mennesker, og det gjør at vi må være strenge med indikasjonene. En CT-undersøkelse tilsvarer mellom 1 og 4½ år naturlig bakgrunnsbestråling sammenlignet med røntgen thorax som tilsvarer ca 3 dagers naturlig bakgrunnsbestråling.

Ultralyd av thorax

God undersøkelse for vurdering av thymus, kartlegging av abscesser, pleuraexsudat, empyem, pericardexsudat, solide tumores i eller nær brystveggen og vurdering av diafragmas funksjon.

Magnetisk resonans tomografi

Teknikken bruker en kombinasjon av radiobølger og magnetisme, og har ikke kjente skadevirkninger. Metoden krever imidlertid at pasienten ligger stille under hele undersøkelsen. Behovet for sedasjon eller anestesi for å sikre kvaliteten på MR-undersøkelsen er således større. Hos barn brukes MR hovedsakelig til å utrede mediastinale oppfylninger, men også til kartlegging av anomalier, hjertefeil, store blodkar og kompresjoner av ulike strukturer på luftveiene. Teknikken egner seg foreløpig ikke til å vurdere parenkym-sykdom i lungene pga. artefakter fra respirasjonsbevegelsen og relativt dårlig romoppløsning. MR har høyere kontrast-oppløsning enn CT, metoden er mer sensitiv med hensyn til blodstrømmen i de store kar og kan gjengi bilder med like god kvalitet i ethvert plan. Pasienter med fremmedlegemer som inneholder ferromagnetiske metaller, som har pacemaker eller cochlea-implantat, kan ikke undersøkes med MR. Metallsuturer i sternum er ingen kontraindikasjon, men medfører som alt metall artefakter på bildene.

Angiografi

Invasive undersøkelser som angiografi brukes sjelden på barn med respirasjonsproblemer. Av og til kan angiografi benyttes til anatomisk kartlegging av kar og arteriovenøse malformasjoner. Pulset gjennomlysning og mulighet for å lagre gjennomlysnings-sekvenser, reduserer stråledosen. Moderne kontrastmidler sikrer god kvalitet med minimal risiko for allergiske reaksjoner.

Bronkografi

Bronkografi gir god fremstilling av dynamiske forandringer i luftveiene som kollaps av bronkialveggen i ekspiriet ved malaci, korte stenoser i små bronkiegrener og kartlegging i forbindelse med intervensjon som ballongbehandling av stenoser eller stentbehandling.

Bilde-veiledet intervensjon i thorax hos barn

Aspirasjon, drenasje

Pleura-exsudat, empyem og pericardexsudat kan dreneres ultralyd – eller CT-veiledet. Dette reduserer antall komplikasjoner og øker behandlingseffekten. Biopsier av tumor i eller nær thoraxveggen gjøres ultralyd-veiledet, mens lesjoner inne i lungeparenkymet utføres CT-veiledet. Selv ved diffus lungesykdom blir utbyttet av biopsi eller finnåls-aspirasjon for cytologisk prøve bedre dersom CT-veiledning benyttes.

Embolisering
Hemoptyse på grunn av karruptur kan behandles med embolisering av den bronkial-arterie som blør (hereditær hemorrhagisk telangiektasi, Osler-Weber-Rendu sykdom).

Ballongdilatasjon og stentbehandling i luftveiene.
Begge metoder må utføres under gjennomlysning der det aktuelle området fremstilles ved hjelp av røntgen-kontrastmiddel. Både resistente stenoser og malaciforandringer kan behandles med stent.

Fremmedlegemer
De fleste fremmedlegemer i luftveiene fjernes via bronkoskop, men noen ganger kan bruk av kateter med magnet på tuppen eller en mikro-snare som fanger fremmedlegemet være en alternativ metode.

Referanser

  1. Donoghue V (ed.) Radiological imaging of the neonatal chest..2nd ed. Springer , Berlin Heidelberg New York 2008.
  2. Smevik B : Modern paediatric respiratory imaging. Eur Respir Mon 1997; 5: 277-317.
  3. Webb WR, Müller NL, Naidich DP : High-resolution CT of the lung, 3d ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2001.