Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Generell veileder i pediatri
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3. utgave
  • Status - Publisert
  • IS-nr -
  • ISBN -
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 18.10.2013
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.05.2006
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Norsk barnelegeforening, Den norske legeforening
  • Redaktør - Claus Klingenberg
  • Publikasjonstype - Veiledere
Prosedyrer og verktøy
 

Bakgrunn

Ved forskjellige kroniske lungesykdommer vil enkelte laboratorietester kunne være en støtte til både diagnostisering og oppfølging av behandling. Generelt vil testene som omtales i dette kapittelet imidlertid ha begrenset sensitivitet og spesifisitet og må sees i sammenheng med sykehistorie, klinisk undersøkelse og andre undersøkelser.

Allergitesting

Allergitesting vil først og fremst være et supplement ved diagnostisering av astma, der påvisning av spesifikke IgE antistoffer ved blodprøver eller prikktest vil vise at pasienten er atopiker. Ved tvil om det foreligger astma vil påvisning av atopi øke sannsynligheten for at aktuelle symptomer er forår­saket av astma. Ved påvist astma vil forekomsten av sensitivisering kunne avdekke faktorer som vedli­keholder den kroniske bronkiale inflammasjonen, eller allergier som kan utløse symptomer, og dermed gi grunnlag for saneringstiltak.

Prikktest

Indikasjon: Utredning av astma hos barn. Ved betydelige eller persisterende symptomer kan testen utføres uansett alder, men hos barn < 2 år med mono-symptomatologi og moderate eller episodiske symptomer er allergi sjelden. Dersom barnet samtidig har atopisk eksem eller mistanke om matal­lergi, kan prikktest taes fra få måneders alder. Positiv test mot matallergener (hyppigst eggehvite eller kumelk) vil vise at barnet er atopiker og kunne gi støtte til en astmadiagnose.

Gjennomføring: Prikktest skal utføres av trenet personell. Det er utarbeidet retningslinjer for stan­dardisering av allergenekstrakter og kvalitetskontroll på personell. Det stilles i tillegg strenge krav til standardisering av allergenekstrakter, og styrken av ekstraktene som benyttes vil være avgjørende for tolkningen av resultatene. Det benyttes positiv kontroll (histaminklorid 10 mg/ml) og negativ kon­troll (saltvann). Antihistaminer skal seponeres minst tre dager før testen. Testområdet bør ikke være innsmurt med steroidkrem. Ved undersøkelse på luftveisallergi benyttes vanligvis følgende panel som utgangspunkt, og øvrige allergener på indikasjon:

Vanlig standardpanel luftveisallergen

  • Midd (D.pternonyssinus eller D. farinae)
  • Hund
  • Katt
  • Hest
  • Bjørkepollen
  • Gresspollen (timotei)
  • Burot
  • Muggsoppen cladosporium (ev. Alternaria)

Sensitivitet: Metoden har høy sensitivitet for å påvise sensibilisering, med andre ord er den negative prediktive verdien god.

Spesifisitet: Med gode ekstrakter har metoden høy spesifisitet for påvisning av sensibilisering, men lavere spesifisitet i forhold til klinisk allergi.

Tolkning: Prikktesten leses av etter 15 minutter. Resultatet avleses som gjennomsnittet av den største diameteren og diameteren 90 gr på denne. En kvaddel på 3 mm større enn negativ kontroll settes til 2+ og regnes som positiv. En kvaddel lik positiv kontroll settes til 3+, dobbel så stor dia­meter som positiv kontroll til 4+, dobbels så stor som denne til 5+ osv. En positiv test viser at det foreligger en sensibilisering mot det aktuelle allergenet, og at pasienten er atopiker. Klinisk betyd­ning kan være usikker (for eksempel positiv test mot midd ved astma) eller tydeligere som ved positiv test mot timotei eller bjørk og symptomer på rhinoconjunctivtt i aktuell sesong. Generelt vil det være slik at jo større utslag på prikktest, jo større sjanse for at det foreligger en allergi med klinisk betydning og ikke bare en sensibilisering. Tolkningen vil variere noe mellom enkeltallergen.

Spesifikk IgE i serum

Måling av fritt sirkulerende IgE i serum er supplement og et alternativ til prikktest når denne ikke er tilgjengelig. Utvalget av tilgjengelige allergener for testing med in vitro metoder for spesifikt IgE er langt større enn for prikktest. Det er utviklet flere enzym-immunologiske metoder for testing av spesifikt IgE, og det er viktig at laboratoriene benytter metoder som er tilstrekkelig kvalitetssikret.

Som screening vil måling av spesifikt IgE bli langt dyrere enn en prikktest. For screening av even­tuell luftveisallergi kan det benyttes ulike paneler av allergener. Phadiatop (Pharmacia®) er mest benyttet i Norge. Dette er et panel av de 8 vanligste luftveisallergener i Norge; midd (D.pternonys­sinus), hest, hund, katt, timotei, bjørk, burot og muggsoppen cladosporium. Dersom Phadiatop er positiv, må man gå videre med undersøkelse på enkeltallergen etter klinisk mistanke. Det er etter hvert kommet flere andre paneltester på markedet.

Indikasjon: som for prikktest. Testene bør taes på spesifikk mistanke. Paneltester kan benyttes som screening der prikktest ikke er tilgjengelig.

Sensitivitet og spesifisitet: Generelt vil måling av spesifikk IgE i serum ha en noe høyere sensitivitet for påvisning av sensibilisering, og noe lavere spesifisitet i forhold til klinisk allergi sammenlignet med prikktest. Dette avhenger imidlertid av styrken på allergenekstraktene ved prikktesten.

Tolking: Resultatet av spesifikk IgE oppgis vanligvis som absolutt verdi med positiv verdi > 0.35 kU/l. Ved lave postive verdier foreligger ofte en sensibilisering uten klinisk allergi, men jo høyere verdier jo større mulighet for allergi med klinisk betydning. Tolk­ningen vil variere noe mellom enkeltallergen og barnets alder. En lav verdi vil likevel ikke kunne utelukke klinisk betydning, og en høye verdi vil ikke alltid bety klinisk allergi.

Total IgE

Total IgE øker fra fødselen gjennom barndommen til puberteten, for så å falle til et stabilt nivå hos voksne på ca. 100–150 kU/l (se kapittel 1.6 Aldersspesifikke referanseverdier). Ved en svært lav total IgE (< 2 kU/l) er allergi lite sannsynlig. En normal total IgE utelukker ikke allergi, da det kan fore­ligge til dels betydelig forhøyet IgE mot enkeltallergen med normal total IgE. Forhøyet total IgE sees også ofte uten at en finner spesifikk IgE mot enkeltallergen. Måling av total IgE har derfor en begrenset diagnostisk sensitivitet og spesifisitet.

Inflammasjonsmarkører

Inflammasjonsmarkører i blod og urin

  • Totalt antall sirkulerende eosinofile celler (EOS) kan være forhøyet både ved atopisk og ikke-ato­pisk astma, men sensitiviteten er lav. Ved luftveisinfeksjoner hos barn er det normalt at det utvi­kles eosinopeni, men dette skjer i mindre grad hos barn med astma. Ved infeksjonsutløst luftvei­sobstruksjon i de første par leveår vil derfor normalt eller forhøyet antall eosinofile celler tyde på at det kan foreligge astma. Jo høyere verdi, jo sterkere er den prediktive verdien for at barnet har astma. Normalområde sirkulerende eosinofile celler: 0,1–0,35 x 109/l, men varierer noe mellom ulike laboratorier.
  • Eosinofilt cationisk protein (ECP) og eosinofilt protein X (EPX) frigjøres ved aktivering og degranulering av den eosinofile granulocytt ved astma. Leukotrien E4 (LTE4) frigjøres både ved aktivering av eosinofile og andre celler som mastceller og makrofager. ECP og EPX i serum og EPX og LTE4 i urin har vært studert som mulige markører på den bronkiale inflammasjonen ved astma. På grunn av lav sensitivitet og spesifisitet er markørene lite nyttig hos enkeltpasienter. Serum-ECP er den eneste parameteren i klinisk bruk, og kan ha noe verdi ved gjentatte målinger hos diagnostiserte astmatikere. Øvre grense for serum ECP hos barn varierer i ulike materialer; 16–20 ug/l.

Nitrogenoksyd i ekspirasjonsluft (FeNO)

  • Nitrogenoksyd kan ved ulike teknikker måles i ekspirasjonsluft, og høyere verdier enn normalt kan tyde på bronkial (eosinofil) inflammasjon. Det er utarbeidet retnings­linjer for ulike metoder for måling av FeNO av European Respiratory Society og American Thoracic Society (5).
  • Den vanligste målemetoden er single-breath online teknikk som kan gjennomføres hos barn som kan samarbeide, vanligvis fra 4–6 års alder.
  • Normalområdet øker med økende alder, 16 p.p.b er et vanlig cut-off nivå for skolebarn. Klinisk har FeNO gjennomgående høyere spesifisitet enn sensitivitet.
  • FeNO kan sees forhøyet ved atopisk astma og korrelerer med andre mål på eosinofil inflammasjon i bronkiene. Behandling med inhalasjonssteroider og leukotrienantagonister gir normalisering av FeNO. FeNO er i mindre grad forhøyet ved ikke-atopisk astma.
  • FeNO kan være økt hos atopikere uten astma, og av virale luftveisinfeksjoner.
  • Økt verdi av FeNO kan:
    • styrke diagnosen bronkial eosinofil inflammasjon / astma
    • predikere respons på inhalasjonssteroider
    • predikere forverring av astma og tilbakefall etter klinisk remisjon
  • Etter oppstart av behandling kan FeNO benyttes til å evaluere effekt av inhalasjonssteroider og leukotrienantagonister. Fallende verdi tyder på effekt, mens vedvarende forhøyet verdi kan tyde på manglende effekt av medikamentet, for liten dose eller manglende compliance (adherens).

Teknikker for måling av FeNO hos førskolebarn (f.eks online multiple breath) er lite standardisert og har flere feilkilder. Foreløpig anbefales ikke metodene til vanlig klinisk bruk for vurdering av astma.

Ved primær ciliær dyskinesi (PCD) er FeNO lav, mens nasal NO er betydelig lavere enn normalt. Nasal NO har derfor høy sensitivitet og spesifisitet for diagnosen PCD.

Referanser

  1. Allergy testing in children: Why, who and how? Statement of the section of pediatrics, EAACI. Allergy 2003;58:559–69.
  2. Dreborg S, Frew A. Position paper. Allergen standardization and skin tests. Allergy 1993; 47 (Suppl 14):48S–82S.
  3. Halvorsen R, Helsing P, Rød T. Kvalitetssikring av laboratoriemetoder innen allergologien. Allergologen 1995;2;19–22.
  4. Pijnenburg MWH, De Jongste JC. Exhaled nitric oxide in childhood asthma: a review. Clinical and Experimental Allergy 2007;38:246-59.
  5. ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal oxide, 2005. Am J Respir Crit Care 2005;171:912-30